儿童打鼾、张口呼吸，要不要去就诊？

感冒、鼻塞那几天偶尔打鼾，不用紧张。要当回事的是频率和伴随表现：儿童打鼾每周 3 晚以上，是需要重点关注的那一档；再加上张口呼吸、憋气、看得见的呼吸停顿、呼吸费力、睡眠不安、遗尿、白天嗜睡这些表现，该做的是挂耳鼻咽喉科，而不是继续调作息。还要说清一件事：这些表现加在一起也不能确诊——它们只负责把孩子筛进「需要查一查」这一档，儿童阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）的标准诊断方法是多导睡眠监测。

哪些打鼾不用紧张，哪些要当回事

打鼾是气流通过变窄的上气道发出的声音，它是线索，不是诊断。国际睡眠疾病分类里另有一档叫原发鼾症，指的是打鼾但睡眠呼吸事件没有达到界值的那部分孩子，和 OSA 不是一回事；《中国儿童阻塞性睡眠呼吸暂停诊断与治疗指南（2020）》处理的是腺样体和（或）扁桃体肥大、肥胖引起的 OSA，原发鼾症不在它的范围内。

那条频率线是这样定的：先看有没有打鼾以及打鼾的频率，其中打鼾每周 3 晚以上需要重点关注。在此之上要一并关注的表现有——睡眠憋气、呼吸暂停、张口呼吸、呼吸费力、睡眠不安、遗尿、白天嗜睡、注意力缺陷或多动、学习成绩下降。年龄小的孩子说不清楚，重点看张口呼吸、反复觉醒和情绪行为异常。体征方面要关注的是腺样体肥大、扁桃体肥大、腺样体面容以及肥胖。

儿童 OSA 并不罕见：2012 年美国儿科学会指南给出的患病率是 1.2%～5.7%，2010 年中国香港地区报道为 4.8%。但反过来说，打鼾的孩子远多于 OSA 的孩子，所以下一步是去查，不是先替孩子下结论。

张口呼吸：为什么它单独就值得看

和成人不同，造成儿童上气道阻塞的主要原因是腺样体和（或）扁桃体肥大；此外肥胖、颅面畸形、神经肌肉疾病也与发病有关。腺样体在鼻咽顶后壁，扁桃体在口咽两侧，其中任何一处大到挡住通路，孩子就只能改用嘴呼吸。

所以张口呼吸值得单独拎出来：它说明鼻子这条路已经不好走了。白天也张着嘴、早上起来口干、上嘴唇总是干裂，说明不只是夜里那几个小时的事。如果是感冒后鼻塞引起的，多数随着鼻部症状一起好转，鼻涕和鼻塞持续多久算久，见鼻涕颜色代表什么；持续几个月、季节变了也不好的，才是要查腺样体的那一类。

确诊的 OSA 如果得不到及时的诊断和有效的干预，会带来一系列并发症：颌面发育异常（腺样体面容）、行为异常、学习障碍、生长发育落后、神经认知损伤、内分泌代谢失调、高血压和肺动脉高压。这句话说的是 OSA 这个病，不是「打鼾会让孩子变笨、长不高」——打鼾只是入口，中间隔着一次诊断，确诊之后也有处理的办法。把它当成去看一次的理由，而不是焦虑的理由。

打鼾和白天的注意力：能说到哪一步

能说的是：注意力缺陷或多动、学习成绩下降，被写在了 OSA 需要关注的症状清单里。也就是说，白天的注意力问题是这条路上的就诊线索之一，孩子因为注意力来看诊时，夜间打鼾和张口呼吸应当一并问到。

不能反过来说。白天坐不住、注意力差的孩子，绝大多数不是因为打鼾；把注意力问题一律归到腺样体上，和一律归到「多动」上一样草率，后一种情形见别急着给孩子贴多动的标签。睡眠这一侧能说的也只到关联：经常睡到推荐时长，与更好的注意、行为、学习、记忆和情绪调节有关；睡得比推荐时长少，与注意、行为和学习问题有关。是「有关」，不是「导致」。

务实的做法是两条线同时走：呼吸的问题去耳鼻咽喉科查清楚，白天的注意力表现按年龄做一次评估，两边的结果放在一起看，比只改一头有用。

去哪个科、做哪些检查

儿童 OSA 的诊治主科是耳鼻咽喉科——2020 年那份指南就是由中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会小儿学组、儿科学分会呼吸学组等共同制订的。流程大致是四步：

• 在家记两周。 每周打鼾几晚、有没有张口呼吸、有没有被看到的呼吸停顿或憋气、睡姿、有没有遗尿、早上好不好叫醒。这份记录门诊要用。
• 挂耳鼻咽喉科。 打鼾达到每周 3 晚以上，或者出现憋气、呼吸费力、明显张口呼吸，就是挂号的理由。
• 做检查。 该科会检查腺样体、扁桃体与鼻腔，并按需要安排多导睡眠监测。多导睡眠监测是儿童 OSA 的标准诊断方法，推荐把阻塞性呼吸暂停低通气指数大于 1 次/小时作为诊断界值，并据此分轻、中、重度；扁桃体的大小不用来分级。没有条件做多导睡眠监测的机构，可以先用脉氧仪一类经过临床验证的便携式设备，结合病史、体格检查和问卷综合判断，必要时转到上级医疗机构确诊。
• 按结果处理并复查。 确诊 OSA、检查又符合腺样体和（或）扁桃体肥大、没有手术禁忌的中重度患儿，指南推荐把腺样体和（或）扁桃体切除作为首选；轻中度的另有鼻用糖皮质激素、孟鲁司特钠这样的选项。具体走哪条由该科医生判断，本文不展开。

有一条要记住：问卷可以用来筛，但不单独作为诊断工具；症状和体征无论单独还是组合起来，与多导睡眠监测相比都不能可靠地诊断儿童 OSA。所以「我家孩子症状全中」不等于确诊，「他只是打呼噜而已」也不等于排除。

什么时候该来评估

打鼾和张口呼吸本身的诊断与治疗在耳鼻咽喉科，这一步不要绕路。发育评估处理的是另一件事——孩子白天的能力表现，以及它随时间怎么变。下面这几种情况适合再做一次按年龄的评估：

• 已经在耳鼻咽喉科查过或处理过，但白天的注意、情绪、学习表现仍然跟不上同龄孩子。
• 除了睡眠，语言、运动或社交里还有别的落后项，成组出现，而不是单独一样。
• 原来会的能力又退回去。
• 需要一份处理前的发育基线，用来和之后的复查作对照。

要看按年龄的能力分布用哪些量表，见评估量表一览；评估怎么安排见发育评估。作息这一侧先调什么，见入睡困难、夜醒频繁，先调什么。