遗传性大疱性表皮松解症：皮肤一碰就破Epidermolysis bullosa
皮肤分表皮与真皮两层，它们要靠一些结构牢牢连在一起。营养不良型缺的是锚原纤维的主要成分Ⅶ型胶原，两层皮肤因此容易被摩擦掀开；单纯型缺的是表皮细胞内的角蛋白，分离发生在更浅的层次。共同的结果是：轻微的外伤或摩擦——揉一下、抓一下、甚至只是轻微的压力——就会起水疱、掉皮。严重程度差别极大：轻的主要累及手、足、膝与肘，水疱愈合后不留瘢痕；重的全身起疱，累及口腔与消化道黏膜，愈合后留下严重瘢痕，造成手指足趾粘连、关节挛缩、进食困难与视力丧失。
遗传性大疱性表皮松解症概述
本病按显微镜下皮肤分离发生在哪一层分成几个主要类型。同一个类型甚至同一个亚型之内，病情的严重程度与自然病程仍有相当大的差异，与环境因素和修饰基因有关。[4]
营养不良型按遗传方式与特征分成几个主要类型。重型隐性泛发型是最重的经典型：患儿出生时往往已有广泛的水疱与皮肤缺损，常由分娩过程中的外伤造成。显性营养不良型的症状通常较轻，水疱多限于手、足、膝与肘，最轻的病例可能只有指甲趾甲的异常这一项表现。[2]
单纯型分四个主要类型。最轻的是局限型，水疱通常只在手与足，起病时间从儿童期到成年期不等；最重的是 Dowling-Meara 型，出生起全身成簇起疱，随年龄有改善的倾向。研究者现在多把这些主要类型看成同一个疾病谱上的不同表现。[3]
| 国家目录 | 《第一批罕见病目录》第 39 项：大疱性表皮松解症[1] |
|---|---|
| 致病基因 | COL7A1、KRT5、KRT14 等，位于 3p21.31（COL7A1）、12q13.13（KRT5）、17q21.2（KRT14），编码Ⅶ型胶原（锚原纤维的主要成分）、角蛋白 5 与角蛋白 14[2],[3],[4],[10] |
| 遗传方式 | 随分型而定 |
| OMIM | 131750（显性营养不良型）、131800（单纯型（局限型）） |
| ORPHAcode | 79361 |
| ICD-10 | Q81（大疱性表皮松解） |
| MeSH | D004820 |
| 别名 | 大疱性表皮松解症、蝴蝶宝贝、泡泡龙、EB、皮肤脆性综合征 |
| 权威条目 | MedlinePlus Genetics（营养不良型）MedlinePlus Genetics（单纯型）Orphanet ORPHA:79361NCBI Gene COL7A1 |
早期识别信号
本病的表现分两层：皮肤上看得见的，和瘢痕累积之后出现的。后者才是决定孩子长期功能的那一层，也是康复的着力点。[2],[3],[4]
- 出生时或婴儿期轻微外伤或摩擦（揉、抓，甚至只是轻微压力）后起水疱与皮肤糜烂。重型隐性泛发型的患儿出生时往往已有广泛的水疱与皮肤缺损。[2],[4]
- 轻型水疱主要累及手、足、膝与肘。单纯型的水疱通常愈合后不留瘢痕；显性营养不良型愈合留瘢痕，但远不如重型隐性泛发型严重。多数患者有指甲趾甲的畸形，指甲可能随时间脱落。[2],[3]
- 重型隐性泛发型水疱遍及全身并累及黏膜，包括口腔与消化道的湿润内衬。愈合后留下严重瘢痕。[2]
- 瘢痕累积之后口腔与食管的瘢痕使咀嚼与吞咽困难，造成慢性营养不良与生长缓慢；手指与足趾之间的皮肤融合；指甲趾甲脱落；关节挛缩限制活动；眼部炎症导致视力丧失。[2]
- 整个病程急性或慢性的疼痛与瘙痒本身就是损害，会限制孩子的整体发育：粗大运动技能落后、功能性移动受限、参与家庭与社区活动的能力下降。活动引起疼痛，关节活动因此受限，日常活动随之受影响。[4]
- 青年期重型隐性泛发型的患者有很高的皮肤鳞状细胞癌风险，这类肿瘤的侵袭性往往异常强。[2]
可通过以下症状与体征页面，了解常见原因、评估要点及就诊建议：粗大运动发育落后、喂养困难、身材矮小、视觉行为异常。
病因与遗传
COL7A1 变异引起全部形式的营养不良型。这个基因编码的亚基组成Ⅶ型胶原，而Ⅶ型胶原是锚原纤维的主要成分——正是这些原纤维把表皮固定在下面的真皮上。[2]
Ⅶ型胶原异常或缺失时，锚原纤维的形成受阻。原纤维不足使表皮与真皮之间的连接被破坏，摩擦或其他轻微外伤就能让两层皮肤分开，于是形成水疱，愈合时留下大面积瘢痕。严重减少或阻止Ⅶ型胶原生成的变异造成重型隐性泛发型；允许少量正常或部分有功能的Ⅶ型胶原生成的变异，造成较轻的类型。[2]
单纯型的分离发生在更浅的层次。它与角蛋白基因的变异相关，最轻的局限型日后可出现掌跖皮肤增厚变硬。[3]
再发风险
分型与病程
本病按皮肤分离发生在哪一层分成几个主要类型。下表并列与康复关系最直接的几型。
| 分型／分期 | 起病 | 特征 |
|---|---|---|
| 重型隐性营养不良泛发型 | 出生时 | 全身水疱、累及黏膜，愈合后严重瘢痕。手指足趾融合、关节挛缩、进食困难、视力丧失；青年期皮肤鳞状细胞癌风险很高[2] |
| 其他隐性营养不良型（泛发与局限） | 出生时或婴儿期 | 按受累部位区分，轻者限于手足膝肘。起疱处有瘢痕，但不造成重型那样的严重瘢痕；常有指甲趾甲畸形[2] |
| 显性营养不良型 | 出生时或婴儿期 | 症状通常较轻，水疱多限于手、足、膝与肘。愈合留瘢痕但较轻；最轻者只有指甲趾甲异常[2] |
| 单纯型（局限型） | 儿童期至成年期 | 水疱通常只在手与足，愈合不留瘢痕。最常见的形式；日后掌跖可增厚变硬。疼痛即使在最轻的局限型里也会影响行走与鞋的选择[3],[4] |
| 单纯型（Dowling-Meara 型） | 出生时 | 全身成簇起疱，可累及口腔。最重的单纯型，随年龄有改善的倾向；伴指甲异常与掌跖增厚[3] |
患病率与人群
诊断路径
分型诊断由皮肤科完成，靠皮肤活检的免疫荧光定位与基因检测。对康复来说更常用到的是另一组评估：现在能做什么、哪里最容易起疱、哪些关节已经在变紧。
- 识别信号[2],[3]出生时或婴儿期出现轻微摩擦即起的水疱与皮肤缺损，愈合后留瘢痕或指甲异常。家族史有参考价值，但显性型与隐性型的家族史模式不同。
- 分型[4]按显微镜下皮肤分离发生在哪一层判断。分型决定并发症的种类与随访重点，也决定预后。
- 基因检测[2],[3]确诊与遗传咨询的依据。营养不良型查 COL7A1，单纯型多查角蛋白相关基因。
- 粗大运动基线评估[4]用标准化的评估工具量出粗大运动的基线，以便在出现落后时制定干预策略；没有落后的，给出与年龄相称的运动发育活动的前瞻性指导。本院承担这一部分。
- 全面的物理治疗评估[4]找出关节活动度的受限、肌力的不足、皮肤的完整性，以及容易产生摩擦的「触发点」，据此判断需要什么样的袜子、矫形器与鞋。
- 日常生活能力评估[5]有功能或生物力学方面损害（包括挛缩与活动能力下降）的患者，无论哪一型，都应及早转介作业治疗评估日常生活的独立性，并频繁复评。
分型、创面处理与并发症监测由皮肤科负责。宝秀兰承担功能方面的工作，依据是本病的国际物理治疗临床实践指南：用标准化工具测定粗大运动的基线，没有落后的孩子也要给出与年龄相称的前瞻性指导。宝秀兰用 Peabody 运动发育量表评定运动水平，逐个关节记录主动活动度，肌力从功能性动作中观察，不做快速被动牵伸与徒手抗阻，进食方面用喂养困难分类判断口腔瘢痕对咀嚼与吞咽的影响程度。评估中还要专门找出容易产生摩擦的触发点：哪几处皮肤在日常动作中反复受力，这决定袜子、矫形器与鞋如何选择。报告里还要写明：这些孩子的运动落后多来自疼痛、瘙痒、活动受限与住院，不是中枢原因，把「能力不足」与「机会不足」分开记录，康复目标才不会定错。
鉴别诊断与病因评估
以下列出表现可能相近、需要鉴别或进一步评估病因的情况。部分临床诊断可与本病同时存在，具体判断应结合病史、体格检查及相关检查结果。
| 相关诊断或表现 | 评估线索 |
|---|---|
| 新生儿感染性皮肤病 | 新生儿期广泛的水疱与皮肤缺损需要与感染性疾病区分。本病的水疱由摩擦与轻微外伤诱发，出生时的皮肤缺损常见于分娩过程中受力的部位。分型靠皮肤活检与基因检测。[2] |
| 烫伤与虐待伤 | 反复出现的皮肤缺损容易引起误会。本病的皮损分布与摩擦部位相符、有家族史或自出生起病的历史，并可由活检与基因检测证实。[4] |
| 关节挛缩性疾病 | 本病的关节挛缩是瘢痕牵拉的结果，不是原发的肌肉或神经问题。区别在于挛缩总是跟着反复起疱与愈合的部位走，而且皮肤的脆弱是首要表现。[4] |
| 全面发育迟缓 | 运动表现可受疼痛、瘙痒、关节活动受限及反复住院影响。发育评估应区分实际功能困难与活动机会减少，制定适合皮肤状况的训练方案。[4] |
治疗现状
皮肤的治疗、创面处理与并发症的监测由皮肤科主导。以下只写与日常照护和康复直接相关的构成。
- 创面与敷料[4]敷料的选择与更换由皮肤科与护理团队负责。与康复相关的一条是：避免使用强黏性的胶带、敷料与毛毡衬垫，揭除粘连的敷料最好使用硅酮喷剂。
- 多学科团队[4]完整的照护需要一支多学科团队，而物理治疗师是其中的核心成员之一。没有专科中心时，由皮肤科或儿科医生与各专科会诊协调，并尽量找熟悉本病的专家。
- 营养随访[2],[4]口腔与食管瘢痕造成的进食困难会带来慢性营养不良。营养随访的节奏由经治医院安排，是维持生长与骨量的前提。
- 肿瘤监测[2]重型隐性泛发型的患者在青年期有很高的皮肤鳞状细胞癌风险，需要按皮肤科的安排长期监测。
- 用药与随访药品的获批适应证、用法与医保支付条件会随时间变动，具体以药品说明书、经治医院的意见和当期公布的国家医保药品目录为准。本院不开展药物治疗，也不提供用药建议。
对症与并发症管理
康复与长期管理
在罕见病里，康复本身有国际临床实践指南的并不多见，本病是其中之一：DEBRA International 为物理治疗与作业治疗各出过一份。这是一个需要专业干预的疾病，超出了「小心一点」的范围。物理治疗要避免造成二次损伤：有意识地用特定手法搬动身体与肢体，避免强黏性的胶带、敷料与毛毡衬垫，揭除粘连的敷料最好用硅酮喷剂。
- 怎么抱婴儿[4]用「摇篮式」轻抱：一只手托在臀下、一只手托在颈后，不要从腋下把孩子提起来——后者会在躯干、腋窝与手臂造成摩擦并起疱。搂抱或搬运时垫上柔软的材料，例如双层织物或羊毛垫，以减少剪切力。早期综合训练
- 每天俯卧[4],[6],[7]所有患病婴儿都推荐每天俯卧，以延缓软组织的缩短与粘连。俯卧要放在柔软的表面上，姿势可以改良，全程减少剪切力，由物理治疗师指导。俯卧只在孩子清醒、有人看护时做，睡觉时仍然仰卧。早期综合训练
- 维持活动与负重[4]有明显挛缩、或者摸得出却量不出紧张的患者，应当规律地做主动运动。在能耐受的范围内维持最高水平的负重活动——活动受限会预测低骨量，而活动水平是骨矿含量的重要预测因素。身体活动较多的患者自主性更强，依赖轮椅的时间也更晚。运动训练
- 鞋、袜与矫形器[4]疼痛会影响行走与鞋的选择，即使在最轻的局限型里也是如此。鞋要内部接缝尽量少、材质柔软或以羊毛衬里、鞋底有支撑；袜子可以用能导走热量的银纤维袜，或者两双薄透气袜叠穿以减少摩擦。矫形器用来维持足踝的力线，减少剪切与摩擦。选尺寸时要把敷料与袜子的厚度算进去。运动训练
- 绷带跨过踝关节时的方向[4]绷带跨过踝关节时，要支撑距下关节在中立位，或者朝着背屈的方向缠，以主动减少跖屈挛缩的程度。这是一条很具体、也很容易被忽略的做法。运动训练
- 手功能与精细动作[5]作业治疗的国际指南把「在不手术的前提下尽量保住手功能」与「精细动作的发展与保持」列为两项独立目标。手指之间的皮肤融合会逐步夺走抓握能力，早做、持续做比事后补救有效。作业训练
- 日常生活的独立[5]衣物的选择、环境的改造、工具的改良（例如牙刷）、洗浴与如厕设备的建议，都是作业治疗的内容。目标与内容要由孩子自己参与决定——按年龄与发育水平，让他在自我管理与自理的优先次序上发声。作业训练
- 经口进食技能[5]口腔瘢痕使张口与咀嚼受限，进食技能需要专门训练与器具适配。这是作业治疗指南单列的五项目标之一。言语认知训练
- 疼痛期的移动方案[4]在疼痛的创面愈合阶段、功能性移动受限时，使用手动或电动轮椅继续维持与环境的互动。这不是退步，是让孩子不脱离生活。融合教育
宝秀兰的方案按 DEBRA International 的两份指南安排，第一条是搬动的方式——婴儿用摇篮式轻抱，一手托臀、一手托颈后，绝不从腋下提起；接触面垫柔软材料以减少剪切力。早期综合训练指导家长每天在孩子清醒、有人看护时做俯卧，放在柔软表面上，用来延缓软组织的缩短与粘连。运动训练维持负重与主动活动：活动受限会预测低骨量，而身体活动较多的孩子自主性更强、依赖轮椅的时间更晚；绷带跨过踝关节时支撑距下关节中立位或朝背屈方向缠绕，用来减少跖屈挛缩。作业训练关注两件事——在不手术的前提下尽量保住手功能，以及衣物、工具与洗浴如厕设备的改造；目标由孩子按自己的年龄与发育水平参与决定。言语认知训练处理口腔瘢痕造成的进食技能问题。有一条边界写在最前面：宝秀兰的治疗师本身可能造成损伤，凡是需要贴、缠、固定的东西都先询问皮肤科，创面急性期的活动方式与强度由经治医院决定。
对应的训练项目：早期综合训练、融合教育、言语认知训练、运动训练、作业训练。
相关的康复方法：
- 高危儿早期干预：早期综合训练的主要方法
- 目标导向与任务导向训练：运动训练的主要方法
- S-S 法：言语认知训练的主要方法
患者组织与家庭支持
- DEBRA International[4],[5]大疱性表皮松解症的国际组织，发布并托管本病的多份临床实践指南，包括物理治疗与作业治疗两份。
- 全国罕见病诊疗协作网[11],[12]国家卫生健康委公布的成员医院名单。国家级牵头医院为北京协和医院；2024 年协作网已扩至 419 家医院。
- 中国罕见病联盟[13]2018 年 10 月成立，由北京协和医院等单位发起。
- 蔻德罕见病中心[14]2013 年成立的罕见病领域公益组织，可协助家庭对接病友社群、获取援助信息。
患者组织提供的是信息与家庭互助，不替代医疗意见；本院与上述组织没有合作关系，列出它们，是为了方便家长自行联系。
本院服务
遗传性大疱性表皮松解症的孩子在本院可以接受发育评估、康复训练与家庭指导：医师评估后，按孩子当前的功能与疾病阶段确定训练目标，并分阶段复评；康复方案与经治医院的诊疗意见衔接。遗传性大疱性表皮松解症的基因检测、确诊、专项药物治疗与手术不在本院开展，由专科医院或全国罕见病诊疗协作网成员医院完成。完整的承接范围与转诊路径见儿童罕见病总览。
初评需携带：
- 出生记录：出生证、出院小结，以及胎龄、出生体重、Apgar 评分等资料
- 既往诊断资料：基因检测报告、影像与化验结果、专科病历及出院记录
- 既往发育评估报告与康复记录
- 正在使用的药物、特殊配方、矫形器或辅具的相关资料
- 日常活动视频：记录儿童的姿势、动作、发音与互动表现，供评估时参考
相关的诊疗领域：全面发育迟缓、喂养困难与儿童营养咨询、儿童发育与行为评估。
关于遗传性大疱性表皮松解症
孩子皮肤一碰就破，还能做康复训练吗？
能做，而且应该做，但必须由熟悉这个病的人做。这是一个需要专业干预的疾病，超出了「小心一点」的范围——搬动身体与肢体要用特定手法，避免强黏性的胶带、敷料与毛毡衬垫，揭除粘连的敷料最好用硅酮喷剂。不动的代价同样清楚：活动受限会预测低骨量，而活动较多的患者自主性更强、依赖轮椅的时间更晚。
了解详情抱孩子有什么讲究？
有，而且很具体。用「摇篮式」轻抱：一只手托在臀下、一只手托在颈后，不要从腋下把孩子提起来——从腋下提会在躯干、腋窝与手臂造成摩擦并起疱。搂抱或搬运时在接触面垫上柔软的材料，例如双层织物或羊毛垫，以减少剪切力。另外推荐每天俯卧，放在柔软的表面上，用来延缓软组织的缩短与粘连：在孩子清醒、有人看护时做，怎么摆由物理治疗师先指导；睡觉时仍然仰卧。
孩子走路老喊疼，鞋该怎么选？
鞋的内部接缝要尽量少，材质柔软或以羊毛衬里，鞋底有支撑。袜子可以选能把热量导走的银纤维袜，或者两双薄透气袜叠穿——多一层袜子，摩擦就少一分。选矫形器与鞋的尺寸时要把敷料与袜子的厚度算进去。这件事值得认真做：疼痛会影响行走与鞋的选择，即使在最轻的局限型里也是如此。
手指慢慢粘在一起了，还有办法吗？
作业治疗要尽早开始并且持续做。作业治疗的国际指南把「在不手术的前提下尽量保住手功能」与「精细动作的发展与保持」列为两项独立目标，说明这方面需要专门的安排，而不是附带在别的训练里。有功能或生物力学方面损害的患者，无论哪一型，都应该及早转介作业治疗评估日常生活的独立性，并且频繁复评。
了解详情孩子吃饭很慢、长得也慢，是营养没跟上吗？
根源多半在口腔与食管的瘢痕上。瘢痕使咀嚼与吞咽困难，造成慢性营养不良与生长缓慢，创面的愈合又使身体对能量与蛋白质的需要高于同龄孩子，所以营养支持不能少，方案由经治医院与营养科确定；吞咽越来越困难时请经治医院评估有没有食管狭窄（狭窄可以做扩张），经口吃不够时由经治医院决定是否管饲或做胃造瘘。作业治疗的国际指南把「经口进食技能」单列为一项目标，需要专门的训练与器具适配，并与营养随访配合。
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参考文献与出处
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- 中国罕见病联盟. 联盟简介[EB/OL]. 中国罕见病联盟, 2018. (访问于 2026-09-10). 2018 年 10 月成立，北京协和医院等发起。
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