原发性肉碱缺乏症：不能空腹，也不能长时间剧烈运动Primary carnitine deficiency
肉碱把长链脂肪酸运进线粒体，让身体在禁食时能靠脂肪供能。SLC22A5 变异使细胞膜上的高亲和力肉碱转运蛋白功能缺陷，细胞吸收肉碱发生障碍，血浆肉碱水平明显降低、组织细胞内肉碱缺乏，于是心脏、骨骼肌与肝脏先出问题。本病可以在任何年龄发病，多数患儿在 1 个月至 7 岁之间，平均 2 岁左右；表现差异很大——从新生儿筛查发现却毫无症状，到急性能量代谢危象或急性心衰猝死都有。
原发性肉碱缺乏症概述
本病又称肉碱转运障碍或肉碱摄取障碍，是一种脂肪酸 β 氧化代谢病，属常染色体隐性遗传。近十余年来随着串联质谱的发展和应用，越来越多的患者得到诊断及治疗。[3]
要与更常见的继发性肉碱缺乏症区分：后者由摄入不足、合成低下、丢失过多、吸收异常、某些药物或早产引起，不是这个基因病。[3]
| 国家目录 | 《第一批罕见病目录》第 15 项：原发性肉碱缺乏症[1] |
|---|---|
| 致病基因 | SLC22A5，位于 5q31.1，编码细胞膜上与肉碱高亲和力的肉碱转运蛋白（OCTN2）[3],[11] |
| 遗传方式 | 常染色体隐性遗传 |
| OMIM | 212140（原发性肉碱缺乏症）、603377（SLC22A5 基因） |
| ORPHAcode | 158 |
| ICD-10 | E71.3（脂肪酸代谢紊乱） |
| MeSH | C536778 |
| 别名 | PCD、肉碱转运障碍、肉碱摄取障碍、系统性肉碱缺乏 |
| 权威条目 | Orphanet ORPHA:158OMIM 212140GeneReviewsWikidata Q3358135 |
早期识别信号
这个病没有一个「典型长相」，它的四种面孔分别落在不同科室：急诊看到的是低血糖抽搐，心内科看到的是心肌病，康复科看到的是肌无力与耐力差，而新生儿筛查看到的是一个完全健康的孩子。[3]
- 任何年龄（急性能量代谢危象）低酮性低血糖、高血氨及代谢性酸中毒，常在长时间禁食或感染后发生。部分患儿急性起病表现为抽搐与进行性意识障碍，常被误诊为瑞氏综合征。[3]
- 婴幼儿期与儿童期（心肌病）心室肥厚、心功能不全、心律失常及肌酸激酶升高。本病是一种潜在的致死性疾病，患儿可因急性能量代谢危象或急性心衰而猝死。[3]
- 婴幼儿期与儿童期（肌病）肌无力、肌张力减退、肌痛、运动耐力差、肌肉型肌酸激酶升高、肌纤维内脂质沉积。这一组最容易被当成单纯的「体质弱」或运动发育落后。[3]
- 肝脏受累肝肿大、脂肪肝、肝功能异常。[3]
- 其他与无症状反复腹痛、呕吐、胃食管反流等消化道症状，反复感染、喘息等呼吸道表现以及贫血也有报道。新生儿筛查确诊的患儿可以完全没有临床表现。[3]
可通过以下症状与体征页面，了解常见原因、评估要点及就诊建议：肌张力低下、粗大运动发育落后、血清肌酸激酶升高、新生儿筛查结果异常、急性代谢危象。
病因与遗传
SLC22A5 变异导致细胞膜上与肉碱高亲和力的肉碱转运蛋白功能缺陷，细胞吸收肉碱障碍，血浆肉碱水平明显降低、组织细胞内肉碱缺乏。[3]
肉碱不足时长链脂肪酸进不了线粒体，禁食状态下身体无法靠脂肪供能，于是出现低酮性低血糖——「低酮」是这一类病的特点，与一般的低血糖不同。[3]
受累最明显的是耗能大的组织：心脏出现心室肥厚、心功能不全与心律失常，骨骼肌出现肌无力与肌纤维内脂质沉积，肝脏出现肝肿大与脂肪肝。[3]
再发风险
分型与病程
本病没有正式分期。下表按受累的系统整理，说明每一类的随访重点。
| 分型／分期 | 起病 | 特征 |
|---|---|---|
| 无症状型 | 新生儿筛查发现 | 无临床表现。仍需终身补充与随访，不能因为没症状就停[3] |
| 代谢危象型 | 多在 1 个月至 7 岁 | 低酮性低血糖、高血氨与酸中毒。诱因多是长时间禁食或感染[3] |
| 心肌病型 | 婴幼儿至儿童期 | 心室肥厚、心功能不全与心律失常。可因急性心衰猝死，心脏随访必须固定[3] |
| 肌病型 | 婴幼儿至儿童期 | 肌无力、肌张力减退与运动耐力差。康复最常遇到的一型[3] |
患病率与人群
诊断路径
患者表现出肌无力、肝脏肿大、抽搐、嗜睡、智力及运动发育落后等提示脂肪酸氧化代谢病的症状，实验室检查有低酮性低血糖、高血氨、代谢性酸中毒、脂质沉积性肌病或脂肪肝，结合串联质谱显示血浆游离肉碱及各种酰基肉碱降低，即可诊断。
- 常规实验室检查[3]可出现低酮性低血糖、肌酸激酶增高、高血氨、代谢性酸中毒、肝脏转氨酶升高与游离脂肪酸升高。
- 血酰基肉碱谱[3]血游离肉碱水平降低，正常参考值为 10 至 60 µmol/L，患者常低于 5 µmol/L，少部分在 5 至 10 µmol/L，并伴多种酰基肉碱水平降低。
- 查母亲的酰基肉碱谱[3]由于继发性肉碱缺乏症更常见，确诊本病需要检测母亲血的酰基肉碱谱并做基因检测。孩子筛查异常有时反映的是母亲自己未被发现的疾病——这一步不能省。
- 心电图与心脏彩超[3],[9],[10]心电图可见各种心律失常、QT 间期缩短（补充肉碱后可恢复）或延长与 T 波增高；心脏彩超可见心腔扩张、心室壁或室间隔肥厚、射血分数降低与继发性二尖瓣关闭不全。
- 肌肉活检[3]肌细胞内脂肪沉积、肉碱含量极低，含大量脂滴的纤维以Ⅰ型为主，Ⅱ型肌纤维可能出现萎缩。
- 基因检测[3]SLC22A5 基因变异分析有助于诊断及产前诊断。
- 运动功能与发育评估[3]评估肌力、肌张力、运动耐力与发育水平，并把心脏评估的结果一起纳入，作为训练强度的依据。本院承担这一部分。
血酰基肉碱谱、心脏彩超与基因检测由代谢专科和心内科完成。宝秀兰做运动功能与发育评估，并在评估前先确认两项：最近一次心脏彩超的结果，以及孩子近期有无异常疲劳或肌痛。这个病的孩子外表可以完全正常，问题出在耐力上；评估时将徒手肌力评定与 Peabody 运动发育量表配合使用。
鉴别诊断与病因评估
以下列出表现可能相近、需要鉴别或进一步评估病因的情况。部分临床诊断可与本病同时存在，具体判断应结合病史、体格检查及相关检查结果。
| 相关诊断或表现 | 评估线索 |
|---|---|
| 继发性肉碱缺乏症 | 这是最需要先排除的一类，而且更常见：喂养困难、素食、肝硬化导致合成低下、范科尼综合征或血液透析导致丢失过多、短肠综合征导致吸收异常、应用丙戊酸等药物、早产儿发育尚未成熟，都会造成肉碱降低。查母亲的酰基肉碱谱与基因检测是区分两者的办法。[3] |
| 其他遗传代谢病 | 脂肪酸氧化代谢病、有机酸血症与线粒体病都可以继发肉碱降低。区别在于本病是游离肉碱显著降低且各种酰基肉碱一起降低，而有机酸血症通常是某一种酰基肉碱升高。[3] |
| 母源性肉碱缺乏 | 母亲本身是本病患者或素食者时，孩子的筛查结果也会异常，所以孩子筛查异常时要一并检查母亲。[3] |
| 瑞氏综合征 | 部分肝损患儿急性起病表现为抽搐与进行性意识障碍，常被误诊为瑞氏综合征。查血酰基肉碱谱可以区分。[3] |
| 脊髓性肌萎缩症 | 都表现为婴幼儿期的肌无力与肌张力减退。本病常伴心肌受累与低酮性低血糖发作，肌酸激酶可升高；脊髓性肌萎缩症有舌肌颤动与腱反射消失，靠基因检测区分。[3] |
| 全面发育迟缓 | 运动发育迟缓伴耐力不足、肌酸激酶升高或低血糖发作史时，应考虑相关代谢病，血酰基肉碱分析可提供进一步线索。[3] |
治疗现状
治疗原则有两条：避免饥饿及长时间高强度运动；终身应用肉碱替代治疗，维持血浆游离肉碱水平正常或接近正常。以下只写治疗的构成，具体剂量由代谢专科决定。
- 避免饥饿与长时间高强度运动[3]这是本病治疗原则的第一条。禁食与长时间高强度运动都会迫使身体动用脂肪供能，而这正是本病做不到的环节。
- 左卡尼汀替代治疗[3]需终身补充。临床根据随访的血浆游离肉碱和酰基肉碱水平、结合病情变化个体化给药，分次服用。左卡尼汀副作用较少，大剂量可能引起腹泻、恶心等胃肠道不适，通常减少剂量待症状改善后再逐步增至治疗剂量。
- 急症处理[3]出现急性能量代谢危象时立即静脉输注足量葡萄糖以维持血糖，并调整左卡尼汀剂量静脉或口服给药。出现急性心衰时，静脉输注左卡尼汀的同时联合洋地黄、利尿剂等对症治疗并限制钠盐摄入；有心律失常者同时给予抗心律失常药物。
- 乙酰肉碱[3]若伴有乙酰肉碱降低，可同时补充乙酰肉碱治疗。
- 监测与评估[3]定期检测血游离肉碱及酰基肉碱水平并据此调整剂量。伴心肌病者定期做超声心动图和心电图检查，出现心肌损伤时及时治疗。
- 用药与随访药品的获批适应证、用法与医保支付条件会随时间变动，具体以药品说明书、经治医院的意见和当期公布的国家医保药品目录为准。本院不开展药物治疗，也不提供用药建议。
对症与并发症管理
康复与长期管理
康复在这个病里有一条明确的边界：「避免长时间高强度运动」本身就是治疗原则的一部分。所以训练的设计不是加量，而是在安全区间内维持功能——短时、间歇、餐后、避免耐力型项目。
- 运动训练的强度设计[3]以短时、间歇、低到中等强度为主，训练安排在餐后，避免长时间持续用力与耐力型项目。强度上限要参照最近一次心脏评估的结果。运动训练
- 肌力与耐力维持[3]针对肌无力与肌张力减退做维持性训练，重点是姿势控制与日常活动能力，而不是提高耐力上限。运动训练
- 作业治疗[3]精细动作与日常生活能力训练，用省力的方法与辅具减少疲劳累积。作业训练
- 早期综合训练[3]运动或智力发育落后时按评估结果统筹训练，并把进食间隔与心脏限制写进方案。早期综合训练
- 幼儿园与学校沟通[3]把不能长时间空腹、体育课强度限制、出现异常疲劳时的处理方式写成一页纸交给园所与校方。融合教育
康复不能替代左卡尼汀治疗：训练不能空腹进行，也不做长时间高强度的耐力项目——这两条是本病的治疗原则，不是康复科的偏好。训练中出现异常疲劳、肌痛、面色差或心悸要立即停止并就医，宝秀兰把这一条写在训练档案首页。训练内容方面，运动训练按短时、间歇、低到中等强度设计，作业治疗指导省力技巧，一岁以内的孩子参加早期综合训练，幼儿园与学校沟通归入融合教育。
对应的训练项目：早期综合训练、融合教育、运动训练、作业训练。
相关的康复方法：
- 目标导向与任务导向训练：运动训练的主要方法
- 高危儿早期干预：早期综合训练的主要方法
患者组织与家庭支持
- FOD Family Support Group脂肪酸氧化代谢病的患者家庭组织，提供疾病资料、应急方案模板与家庭支持信息。
- 全国罕见病诊疗协作网[12],[13]国家卫生健康委公布的成员医院名单。国家级牵头医院为北京协和医院；2024 年协作网已扩至 419 家医院。
- 中国罕见病联盟[14]2018 年 10 月成立，由北京协和医院等单位发起。
- 蔻德罕见病中心[15]2013 年成立的罕见病领域公益组织，可协助家庭对接病友社群、获取援助信息。
患者组织提供的是信息与家庭互助，不替代医疗意见；本院与上述组织没有合作关系，列出它们，是为了方便家长自行联系。
本院服务
原发性肉碱缺乏症的孩子在本院可以接受发育评估、康复训练与家庭指导：医师评估后，按孩子当前的功能与疾病阶段确定训练目标，并分阶段复评；康复方案与经治医院的诊疗意见衔接。原发性肉碱缺乏症的基因检测、确诊、专项药物治疗与手术不在本院开展，由专科医院或全国罕见病诊疗协作网成员医院完成。完整的承接范围与转诊路径见儿童罕见病总览。
初评需携带：
- 出生记录：出生证、出院小结，以及胎龄、出生体重、Apgar 评分等资料
- 既往诊断资料：基因检测报告、影像与化验结果、专科病历及出院记录
- 既往发育评估报告与康复记录
- 正在使用的药物、特殊配方、矫形器或辅具的相关资料
- 日常活动视频：记录儿童的姿势、动作、发音与互动表现，供评估时参考
相关的诊疗领域：高危儿与早产儿早期干预、全面发育迟缓、感觉统合与感觉处理困难、儿童发育与行为评估。
关于原发性肉碱缺乏症
孩子新生儿筛查游离肉碱低，但一点症状都没有，要治吗？
要。确诊的患儿可以完全没有临床表现，但本病是一种潜在的致死性疾病，患儿可能因急性能量代谢危象或急性心衰猝死。治疗是终身补充左卡尼汀并定期监测血肉碱水平与心脏情况，不能因为没症状就停。
了解详情为什么医生要抽妈妈的血？
因为继发性肉碱缺乏比这个病更常见，而且母亲本身是患者或素食者时，孩子的筛查结果也会异常。确诊需要检测母亲血的酰基肉碱谱并做基因检测。这一步有时会顺带查出母亲自己未被发现的疾病。
孩子能上体育课、能做康复训练吗？
能，但有明确边界。治疗原则第一条就是避免饥饿及长时间高强度运动。做法是短时、间歇、中低强度，安排在餐后，不做耐力型项目；强度上限参照最近一次心脏评估。出现异常疲劳、肌痛或心悸要立即停止。
了解详情孩子总说腿酸、走一会儿就要抱，是娇气吗？
不一定。运动耐力差、肌痛与容易疲劳是本病肌病表现的一部分，成年患者也多表现为耐力降低或易疲劳。如果同时有过低血糖发作、肌酸激酶升高或心脏问题，查一次血酰基肉碱谱很有必要。
晚上能不能让孩子睡长觉不吃夜奶？
禁食时间要由代谢专科给上限，不同年龄不一样。这个病的问题正是禁食时不能靠脂肪供能，长时间空腹可能诱发低酮性低血糖。孩子生病吃不下、检查前需要禁食、长途出行时都要提前沟通安排。
了解详情图片来源与许可
参考文献与出处
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