自身免疫性脑炎：孩子几周内像换了个人Autoimmune encephalitis
这是一组因免疫系统异常攻击中枢神经系统而产生的脑部炎症。孩子在数天到三个月以内出现新的神经与精神症状：认知变慢、语言退步、动作异常、抽搐、情绪与行为大变、睡不着。儿童最常见的抗体针对 N-甲基-D-天冬氨酸受体，其次是髓鞘少突胶质细胞糖蛋白与谷氨酸脱羧酶 65；也有一部分孩子的临床表现符合本病，却找不到已知抗体。与本模块里绝大多数病不同，它不是天生的、也不是进行性的——它是可治的，而且治得越早结果越好。
自身免疫性脑炎概述
成人自身免疫性脑炎已有国际共识的诊断标准，但那套标准直接用在孩子身上并不合适：工作记忆的缺损在年幼儿童身上很难判断，孩子也较少表现为界限清楚的某一种神经综合征。2020 年发表的儿童版分类标准与诊断流程正是为此制定的，把「可能」「很可能（抗体阴性）」「确诊（抗体阳性）」三档分开。[2]
2007 年之后，随着抗 N-甲基-D-天冬氨酸受体抗体被发现，医学界对精神病性症状与紧张症的器质性原因的认识大幅扩展。这个病可以表现为精神病性症状、躁狂、紧张症、孤独症样的退行与认知下降，因此新发精神病性症状或紧张症的孩子常常先被分诊到精神科。[4]
| 国家目录 | 《第一批罕见病目录》第 9 项：自身免疫性脑炎[1] |
|---|---|
| 致病基因 | 无致病基因，位于 —[2] |
| 遗传方式 | 多数病因未明 |
| ICD-10 | G04.81（其他脑炎、脊髓炎和脑脊髓炎） |
| 别名 | 免疫性脑炎、抗 NMDA 受体脑炎、抗 N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎、自身免疫性脑病 |
| 权威条目 | 儿童自身免疫性脑炎诊断路径（2020）儿童自身免疫性脑炎的识别与诊断（2020）Wikidata Q16918461 |
早期识别信号
要看的不只是有哪些表现，更是它们出现得有多快。下面每一条单独看都可以有别的解释，但一个原本健康的孩子在数天到三个月之内同时出现其中几条，就应当按急症对待。[2],[3]
- 数天至三个月内新出现的局灶或弥漫性神经功能缺损、认知困难、发育倒退、运动异常、精神症状或抽搐。原本健康的孩子出现这一组，就要考虑本病。[2]
- 儿童更突出运动异常、激越、失眠、抽搐、语言障碍、共济失调或偏瘫。成人则更多见记忆缺损、精神症状与中枢性通气不足。[2]
- 精神科首诊的那一批新发的精神病性症状、躁狂、紧张症、孤独症样的退行与认知下降。紧张症在抗 N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎里报告得最多。[4]
- 整个病程临床表现跨越多个方面：认知改变、语言障碍、运动障碍、癫痫与睡眠紊乱。[4]
- 单纯疱疹病毒脑炎之后孩子刚从单纯疱疹病毒脑炎恢复，症状又重新加重——这是一个明确的警示信号，要重新查抗体。[3]
上述首发表现各有一页，写明更常见的原因是什么、什么情况需要排查病因：发育倒退、语言发育迟缓、癫痫发作、手部刻板动作、日间嗜睡与睡眠节律紊乱。
病因与遗传
免疫系统产生了针对中枢神经系统的异常反应。许多类型与针对细胞外抗原的抗体相关，这些抗原包括突触受体与离子通道。针对细胞外抗原的自身抗体一般是致病的；而结合细胞内抗原的抗体不被认为致病，只作为自身免疫的标志。[2]
儿童中最常见的自身抗体针对 N-甲基-D-天冬氨酸受体、髓鞘少突胶质细胞糖蛋白、谷氨酸脱羧酶 65 与 γ-氨基丁酸 A 型受体。也有一部分孩子具备本病的临床表型，却查不到已知的抗体——有些自身抗体还没有被发现。[2]
儿童与成人的表现不同，与神经环路、受体密度和髓鞘化在发育过程中的变化有关。孩子更常表现为多灶的神经精神症状，而不是界限清楚的单一综合征。[2]
再发风险
分型与病程
本病没有按严重程度划分的分型，但 2020 年的儿童版分类标准分了三档。下表并列这三档的依据与含义。
| 分型／分期 | 起病 | 特征 |
|---|---|---|
| 可能的儿童自身免疫性脑炎 | 急性或亚急性（三个月以内） | 临床表现符合，检查结果尚未回来。功能已经受损时，可以在等待抗体与其他检查结果的同时开始治疗——早治疗与结果相关[2] |
| 很可能的抗体阴性儿童自身免疫性脑炎 | 同上 | 一项或多项神经炎症的辅助检查阳性，抗体检测阴性。有些自身抗体尚未被发现；这一档的孩子仍可能从免疫治疗中获益[2] |
| 确诊的抗体阳性儿童自身免疫性脑炎 | 同上 | 抗体检测阳性。脑脊液抗体阳性时不需要其他神经炎症证据；只有血清抗体阳性时，须有至少一项辅助检查异常[2] |
患病率与人群
- 发病率。荷兰 2015 至 2018 年的全国前瞻性队列给出的年发病率是每百万儿童 1.54 例（95% 置信区间 0.95 至 2.35），同期急性播散性脑脊髓炎是每百万儿童 2.49 例。四年间发病率稳定。[3]
- 抗体构成。同一队列中 21 例确诊患儿里有 19 例（90%）是抗 N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎，另两例分别针对富亮氨酸胶质瘤失活蛋白 1 与 α-氨基-3-羟基-5-甲基-4-异噁唑丙酸受体。儿童中其他抗体的比例很低。[3]
- 诱因。同一队列的 19 例抗 N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎中，12 例（63%）没有找到诱因，6 例（32%）近期患过单纯疱疹病毒脑炎，1 例（5%）在起病后不久发现卵巢畸胎瘤。单纯疱疹病毒脑炎与日本脑炎都可以触发本病。[3],[2]
- 与成人的差别。儿童的本病与肿瘤的关联比成人少得多。[2]
诊断路径
诊断建立在两件事的结合上：符合本病的病史，加上支持性的检查结果。抗体检测很重要，但诊断并不完全依赖它。对家长来说最需要记住的一句是——发现得早、治疗开始得早，与结果相关；所以怀疑时不要等，去急诊或小儿神经科。
- 识别信号[2]原本健康的孩子在三个月以内出现新的神经功能缺损、认知困难、发育倒退、运动异常、精神症状或抽搐。原本就有发育迟缓或慢性行为问题的孩子也可能得这个病，但对他们还要同时考虑遗传、代谢与神经退行性的病因。
- 排除感染性脑炎与其他模拟疾病[2]按所在地区与季节安排感染方面的检查。脑脊液白细胞增多或蛋白升高可以在起病时或病程中出现，但并非每个患者都有。
- 血清与脑脊液同时查抗体[2]两样都要查，以免漏诊或误判。抗 N-甲基-D-天冬氨酸受体抗体在脑脊液中的灵敏度更高，最多可有 15% 的患者血清结果为阴性；抗髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体则在血清中灵敏度更高。怀疑本病时建议做一组神经自身抗体的检测，而不是只查一种。
- 脑电图与头颅磁共振[2]活动期的孩子脑电图正常并不常见，必要时做长程监测以提高灵敏度。局灶或全面性发作、癫痫样放电、弥漫或局灶慢波等脑病改变，有助于把本病与原发的精神障碍区分开。脑电图不能区分本病与其他脑病，因此不作为神经炎症的辅助证据，只能替代临床的脑病表现。
- 恢复期的发育、认知与运动评估[4]急性期结束、病情稳定之后，量出孩子当前的运动、语言、认知与日常生活能力，作为康复的起点与后续对照。本院承担这一部分。
抗体检测、免疫治疗与急性期的全部处理由神经科和风湿免疫科完成，宝秀兰不参与急性期。宝秀兰接手的是病情稳定之后的那一次评估，它在这个病里有一个特别的用处：把「病前是什么样、现在是什么样」量出来。家长带来的往往是一个模糊的印象——「以前会说很多话」。发育用宝秀兰儿童神经发育综合评估系统按能区分开记，粗大运动用粗大运动功能测试量表逐项留分，语言用 S-S 法语言发育迟缓检查法定位当前阶段，学龄孩子的认知用韦氏儿童智力量表第四版看各指数之间的落差。这几份基线的价值在后面——这个病的恢复要按月看，没有起点就说不清是在恢复还是停住了。评估安排在孩子精神状态较好的时段，并在报告里注明当次的用药与睡眠情况。
鉴别诊断
| 易混淆的诊断 | 鉴别要点 |
|---|---|
| 感染性脑炎 | 两者都表现为急性脑病，必须先排。有报告提示抗 N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎在儿童中可能比任何一种特定的感染性脑炎都更常见，因此在评估感染性脑炎的同时就要把本病放在考虑之内。单纯疱疹病毒脑炎还可以触发本病，两者可以先后发生。[2] |
| 原发的精神障碍 | 新发的精神病性症状与紧张症容易被直接归到精神科。分辨的抓手是神经方面的证据：抽搐、异常动作、脑电图的脑病改变、脑脊液异常。活动期脑电图完全正常在本病里并不常见。[2],[4] |
| 孤独症谱系障碍 | 本病可以表现为孤独症样的退行，但起病是急性或亚急性的，而且伴随抽搐、异常动作与认知的明显下降。孤独症谱系障碍一般不会在数周内出现这样成片的能力丢失。[4] |
| 遗传、代谢与神经退行性疾病 | 本来就有发育迟缓或慢性行为异常的孩子出现加重时，这几类病因同样要考虑。病程的形状是关键：本病是急性或亚急性的一次事件，遗传与退行性疾病多为逐步进展。[2] |
| 儿童急性神经精神综合征 | 这一类描述的是突发的强迫、进食受限、情绪症状、抽动、技能丢失或人格改变，缺乏稳定的生物标志物。多数这类孩子并不符合儿童自身免疫性脑炎的分类标准。[2] |
| 急性播散性脑脊髓炎 | 同为儿童的获得性中枢神经系统炎症，荷兰队列中的发病率比本病还高一些，起病年龄更小，靠临床表现与磁共振表现区分。[3] |
治疗现状
这是本模块里少见的一个「治疗决定结局」的病。急性期由神经科与风湿免疫科主导，必要时精神科参与。以下只写处理的构成，方案由经治医院决定。
- 一线免疫治疗[2],[4]静脉注射免疫球蛋白与静脉甲泼尼龙是常用的一线方案。符合「可能的儿童自身免疫性脑炎」且功能已经受损时，可以在等待抗体与其他检查结果的同时开始治疗。
- 二线与维持治疗[4]利妥昔单抗常作为二线治疗，尤其是在已经明确某种自身抗体时；血浆置换多用于自主神经功能严重不稳定、需要重症监护的患者；吗替麦考酚酯可单用或作为加强方案。确诊患者可能需要继续或升级免疫抑制治疗，但具体方案尚未经过验证。
- 紧张症的处理[4]紧张症可出现在本病的任何亚型中，以抗 N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎报告得最多。大剂量苯二氮䓬类药物与电休克治疗是紧张症的成熟处理方式，由精神科评估后决定。
- 疗效判断的注意[2]儿童对免疫治疗的临床反应从立刻见效到数月之后都有。因此把「治疗有没有效」当成诊断的确认依据可能造成误导。
- 用药与随访药品的获批适应证、用法与医保支付条件会随时间变动，以药品说明书、经治医院的意见和当期公布的国家医保药品目录为准。本院不开展药物治疗，也不提供用药建议。
对症与并发症管理
康复与长期管理
这个病的康复与本模块里大多数病的节奏相反：不是确诊之后马上开始，而是要等急性期过去、病情稳定之后再进场。急性期孩子在医院，康复的位置是配合；恢复期才是康复真正起作用的阶段，目标是把倒退掉的功能一项项找回来，并帮孩子重新回到学校。
- 运动功能的恢复[4]急性期卧床、共济失调与异常动作都会让运动能力退步。病情稳定后从体位与转移开始，逐步恢复坐、站、走与日常活动的耐力。运动训练
- 语言与认知的恢复[4]语言障碍与认知变慢是这个病的常见表现。恢复期的训练按当前的实际水平起步，不按病前的水平起步；进步的速度在个体之间差别很大。言语认知训练
- 日常生活能力[4]穿衣、进食、书写这些在急性期中断的动作要重新建立。作业治疗从孩子现在能完成的那一步往上接。作业训练
- 行为与情绪[4]激越、情绪波动与行为改变在恢复期可能仍然存在。行为方面的安排与精神科的用药方案要对得上，不能各做各的。行为矫正训练
- 睡眠与作息[4]睡眠紊乱在恢复期常常拖一段时间，而睡不好会直接压低白天的训练效果。作息的重建要排进方案，不是附带项。早期综合训练
- 复学支持[4]孩子回到学校时的认知与体力水平往往还没回到病前，课业量、在校时长与休息安排都要分阶段调整。融合教育
康复从哪一天开始不由宝秀兰决定，由经治的神经科决定——急性期孩子在医院，训练的位置是配合而不是主角。病情稳定之后，宝秀兰按倒退的方向逐项接回来：运动项目从体位与转移起步，恢复坐、站、走与活动耐力；言语认知项目按孩子现在的实际水平起步，不按病前的水平起步；作业治疗项目从现在能完成的那一步往上接穿衣、进食与书写；融合教育项目负责复学的节奏，把课业量、在校时长与休息分阶段往上加。行为方面的安排要与精神科的用药方案对上，不能各做各的。有一条边界写在方案第一行：恢复期症状再次加重时立即停止训练并就医，复发由医院处理，不能靠加大训练量应对。
患者组织与家庭支持
- 全国罕见病诊疗协作网[5],[6]国家卫生健康委公布的成员医院名单，北京地区的牵头医院是北京协和医院；2024 年协作网已扩至 419 家医院。
- 中国罕见病联盟[7]2018 年 10 月成立，由北京协和医院等发起。
- 蔻德罕见病中心[8]2013 年成立的罕见病领域公益组织，可协助家庭对接病友社群与援助信息。
患者组织提供的是信息与家庭互助，不替代医疗意见；本院与上述组织没有合作关系，列出是为方便家长自行联系。
本院服务
自身免疫性脑炎的孩子在本院可以做发育评估、康复训练与家庭指导：医师评估后按孩子当前的功能与疾病阶段定训练目标、阶段复评，方案与经治医院的诊疗意见衔接。自身免疫性脑炎的基因检测、确诊、专项药物治疗与手术不在本院开展，由专科医院或全国罕见病诊疗协作网成员医院完成。完整的承接范围与转诊路径见儿童罕见病总览。
初评需携带：
- 出生记录：出生证、出院小结，以及胎龄、出生体重、Apgar 评分等资料
- 既往诊断资料：基因检测报告、影像与化验结果、专科病历及出院记录
- 既往发育评估报告与康复记录
- 正在使用的药物、特殊配方、矫形器或辅具的相关资料
- 日常活动视频：记录儿童的姿势、动作、发音与互动表现，供评估时参考
相关的诊疗领域：自闭症谱系障碍 ASD、全面发育落后、言语发音障碍、心理行为发育评估。
关于自身免疫性脑炎
孩子这几周像换了个人：不爱说话、动作怪、晚上不睡，还抽过一次。要紧吗？
要紧，按急症处理。一个原本健康的孩子在三个月以内新出现神经功能缺损、认知困难、能力倒退、异常动作、精神症状或抽搐，就要考虑自身免疫性脑炎。这个病是急性脑炎里少数可以治疗的原因之一，而且早开始治疗与结果相关。去急诊或小儿神经科，不要先按情绪问题观察。
了解详情抗体查出来是阴性，是不是就不是这个病？
不一定。诊断建立在病史与支持性检查的结合上，并不完全依赖抗体。有些自身抗体还没有被发现，临床表现符合、又有神经炎症的辅助检查阳性的孩子，属于「很可能的抗体阴性」这一档，仍可能从免疫治疗中获益。另外抗体要在血清和脑脊液里同时查——抗 N-甲基-D-天冬氨酸受体抗体在脑脊液里的灵敏度更高，最多有 15% 的患者血清结果是阴性的。
什么时候可以开始做康复训练？
由经治的神经科决定。急性期孩子还在发热、抽搐未控制、意识状态不稳定或者正在调整免疫治疗，那个阶段不是康复的时间。病情稳定之后再开始，从运动、语言、认知与日常生活能力逐项接回来。恢复期如果症状再次加重，立即停止训练并就医。
了解详情治疗做了一个月还没什么变化，是不是诊断错了？
不能这样推断。儿童对免疫治疗的临床反应从立刻见效到数月之后都有，把「治疗有没有效」当成诊断的确认依据可能造成误导。疗程与方案的调整由经治医院按整体情况决定。
孩子刚得过疱疹病毒脑炎，好转后又加重了，要做什么？
重新查抗体。单纯疱疹病毒脑炎可以触发自身免疫性脑炎——荷兰队列里 19 例抗 N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎中有 6 例（32%）近期患过单纯疱疹病毒脑炎。恢复过程中症状重新加重是一个明确的警示信号，要立即回到原来的医院。
这个病会遗传吗？弟弟妹妹要不要查？
不会。这是免疫介导的获得性疾病，不是遗传病，同胞与后代没有因遗传而增加的患病风险。同一个孩子有复发的可能，复发风险、随访间隔与维持治疗方案由经治的神经科与风湿免疫科决定。
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