线粒体脑肌病：发育倒退、乳酸升高与卒中样发作Mitochondrial encephalomyopathy
线粒体脑肌病泛指一组由线粒体 DNA 或细胞核基因变异导致线粒体结构与功能异常的疾病，核心问题是电子呼吸链的氧化磷酸化障碍：能量生成不足，乳酸生成增加。耗能高的器官最先受累——脑、肌肉、心、眼、耳、肾与胃肠道。儿童期最常见的两种是 Leigh 综合征（多在 2 岁前起病，发育倒退伴脑干或基底节受累）与 MELAS（多在学龄期起病，癫痫、头痛与卒中样发作）。同一个家族里轻重可以相差很大。
线粒体脑肌病概述
本病不是单一疾病，而是按临床综合征归类的一组病。常见综合征包括 MELAS、MERRF、Leigh 综合征、慢性进行性眼外肌麻痹、Kearns-Sayre 综合征、线粒体神经胃肠脑肌病、NARP 与 Alpers-Huttenlocher 综合征。[3]
有的患者符合某一个典型综合征，有的只表现为单个症状或几种症状的组合——所以诊断要靠「多系统受累 + 提示性线索」的组合，而不是某一条单独的表现。[3]
| 国家目录 | 《第一批罕见病目录》第 72 项：线粒体脑肌病[1] |
|---|---|
| 致病基因 | 线粒体 DNA 与核基因（如 MT-TL1 的 m.3243A>G、MT-ATP6 的 m.8993T>G、SURF1、POLG），位于 线粒体基因组与多个核基因，编码氧化磷酸化呼吸链复合物及其组装、维护相关蛋白[3],[5] |
| 遗传方式 | 遗传方式随分型而定 |
| OMIM | 540000（MELAS）、256000（Leigh 综合征）、545000（MERRF） |
| ICD-10 | G31.8（神经系统其他特指的变性病）、G71.3（线粒体肌病，不可归类在他处者） |
| MeSH | D017237 |
| 别名 | 线粒体病、Leigh 综合征、亚急性坏死性脑脊髓病、MELAS、MERRF、线粒体肌病、线粒体脑病 |
| 权威条目 | Orphanet ORPHA:550（MELAS）Orphanet ORPHA:506（Leigh 综合征）OMIM 540000GeneReviews：线粒体病总论GeneReviews：MELASGeneReviews：Leigh 综合征谱系 |
早期识别信号
这组病没有一条「一看就是」的表现，但指南列出了高度提示线粒体病的线索。家长这边最容易观察到的是三条：发热或感染后能力突然退步、与无力程度不相称的容易累、以及「好几个系统都有点问题」。[3]
- 新生儿至婴儿期原因不明的肌张力低下、无力、发育停滞与代谢性酸中毒（尤其是乳酸酸中毒）；喂养困难、反复呕吐。[3]
- 婴幼儿期（Leigh 综合征）多在 2 岁前起病，常在一次感染或发热后出现发育倒退：原来会的动作不会了，肌张力低下、肌张力障碍、共济失调、吞咽困难，脑干受累时容易出现呼吸问题。[3],[5]
- 学龄期（MELAS）最常见的首发表现是癫痫发作、反复头痛、卒中样发作、皮质盲、肌无力、反复呕吐与身材矮小；也可有听力下降、糖尿病与意识改变。[6],[3]
- 各年龄运动不耐受与无力程度不成比例；眼睑下垂与眼外肌麻痹；感音神经性听力下降；视网膜色素变性与夜盲；心肌病与心脏传导阻滞；慢性呕吐、便秘或假性肠梗阻；肾小管功能异常。[3]
- 影像与化验上的线索非血管分布的卒中样病灶、双侧对称的基底节病变、符合 Leigh 综合征的磁共振表现、磁共振波谱的乳酸峰；血乳酸升高、脑脊液乳酸升高。[3]
上述首发表现各有一页，写明更常见的原因是什么、什么情况需要排查病因：肌张力低下、发育倒退、全面发育迟缓、癫痫发作、共济失调、身材矮小。
病因与遗传
线粒体负责把食物分解产生的电子经呼吸链传递，最终生成 ATP。基因变异使呼吸链的某一环不能正常工作时，ATP 生成不足，能量需求旺盛的组织首先受损。[3]
与此同时，电子传递异常使活性氧增多；能量代谢异常使糖酵解增多、乳酸生成增加，可以出现乳酸酸中毒。这也是血乳酸、乳酸/丙酮酸比值与磁共振波谱乳酸峰成为重要线索的原因。[3]
线粒体 DNA 在同一个细胞里有很多份，变异的比例（异质性）在不同组织、不同个体之间不同，这是同一家族里轻重差别很大的原因，也是血中查不到、其他组织却能查到变异的原因。[3]
再发风险
分型与病程
按临床综合征分类。下表只列儿童期常见的几种；同一个患者可以从一种表现演变为另一种，也可以始终不符合任何一个典型综合征。
| 分型／分期 | 起病 | 特征 |
|---|---|---|
| Leigh 综合征 | 多数 2 岁前 | 运动发育停滞或倒退，脑干与基底节受累，容易出现呼吸衰竭。磁共振可见双侧基底节和／或脑干异常信号；也有晚发型[3],[5] |
| MELAS | 多数 2 至 40 岁，学龄期最多 | 癫痫、头痛、卒中样发作、肌病，可伴听力下降、糖尿病、身材矮小。约八成为 m.3243A>G；头颅磁共振病灶不符合血管分布，可反复出现和消退[3],[6] |
| MERRF | 儿童至成年 | 肌阵挛、肌病、小脑性共济失调，可有心肌病与耳聋。肌活检可见破碎红纤维；常见 m.8344A>G[3] |
| Kearns-Sayre 综合征 | 多在 20 岁前 | 进行性眼外肌麻痹、色素性视网膜病，可伴心脏传导异常。线粒体 DNA 大片段缺失所致[3] |
| Alpers-Huttenlocher 综合征 | 婴幼儿至儿童期 | 难治性癫痫、精神运动发育倒退与肝病三联症。常由 POLG 变异引起；这一型尤其要避免丙戊酸[3] |
患病率与人群
- 患病率。英格兰东北部的队列研究给出：核基因所致者 2.9/10 万，线粒体 DNA 所致者 9.6/10 万，另有 10.8/10 万的人携带致病变异、将来可能出现症状。16 岁以前起病者为 5/10 万至 15/10 万。[3]
- 起病年龄。MELAS 绝大多数在 2 至 40 岁之间起病，65% 至 76% 在 20 岁前出现症状；2 岁前起病占 5% 至 8%。Leigh 综合征多数在婴幼儿期起病。[6],[5],[3]
- 最常见的变异。MELAS 约八成由线粒体 DNA 的 m.3243A>G 引起；MERRF 常见 m.8344A>G；NARP 最常见 m.8993T>G。Leigh 综合征涉及多个基因，以编码复合物Ⅰ、复合物Ⅳ与丙酮酸脱氢酶相关蛋白的基因最常见。[3]
诊断路径
诊断难在表现太杂。思路是先看「是不是符合某个典型综合征」，再按代谢、影像与多系统评估找线索，最后用基因检测确认。推荐的顺序是：符合典型综合征的先查常见的线粒体 DNA 点突变，不符合的做线粒体基因组测序加全外显子测序。
- 代谢筛查[3]血乳酸、丙酮酸、血氨基酸分析与尿有机酸分析；必要时查脑脊液乳酸。乳酸正常并不能排除本病。
- 多系统评价[3]眼底与视力、电测听、神经传导与肌电图、诱发电位、心电图、超声心动图、腹部超声——目的是找出「不止一个系统受累」的证据。
- 头颅磁共振与波谱[3]看有没有对称性基底节病变、不符合血管分布的卒中样病灶、Leigh 样改变；波谱上的乳酸峰（1.3 ppm）是重要线索。
- 基因检测[3]血、尿、口腔黏膜或毛囊的线粒体基因组测序（异质性使不同标本的检出率不同），以及先证者与父母的全外显子测序。
- 组织检查[3]基因检测阴性而临床高度怀疑时，做肌肉等组织活检：破碎红纤维、细胞色素 C 氧化酶缺失纤维、呼吸链复合物酶活性与线粒体 DNA 拷贝数分析。
- 标准化发育与功能评估[3]运动、言语、认知与生活自理能力的基线评估与定期复评，记录倒退发生的时间点与速度。本院承担这一部分。
代谢筛查、影像波谱与基因检测由代谢专科和神经科完成。宝秀兰医疗评的是功能与耐力：这类病的共同特点是「用得越多越差」，同一项动作重复做会一次比一次差，所以评估要记录衰减而不只记最好成绩，并把评估安排在孩子状态较好的时段。发育用宝秀兰儿童神经发育综合评估系统，运动用 Peabody 运动发育量表。
鉴别诊断
| 易混淆的诊断 | 鉴别要点 |
|---|---|
| 脑性瘫痪 | 婴幼儿期的低张、运动落后与肌张力障碍容易被归到脑瘫。脑瘫是非进行性的，本病常有发作性加重（发热、感染后退步）、多系统受累与乳酸升高；影像上的对称性基底节病变是重要线索。[3] |
| 全面发育迟缓 | 发育迟缓是一直比同龄慢，本病常表现为「停滞或倒退」。原因不明的低张、无力、发育停滞合并代谢性酸中毒时，指南建议按线粒体病排查。[3] |
| 病毒性脑炎与自身免疫性脑炎 | 以脑病症状为主时需要鉴别。急性起病的意识改变与癫痫两者都可以有；本病多有既往的多系统线索、乳酸升高与特征性影像，必要时做脑脊液与自身抗体检查。[3] |
| 急性播散性脑脊髓炎与多发性硬化 | 影像上都可有白质病灶。本病的病灶不符合血管或脱髓鞘的典型分布，常伴基底节受累与乳酸峰。[3] |
| 其他遗传代谢病 | 甲基丙二酸血症等有机酸血症同样有代谢危象、基底节受累与发育倒退；靠血氨基酸、尿有机酸与基因检测区分。[3] |
| 肌营养不良与其他肌病 | 以肌病为主时需要与肌营养不良、离子通道病、脂质沉积病、糖原累积病鉴别；本病的特点是运动不耐受与无力不成比例，且常有脑部或其他系统受累。[3] |
治疗现状
目前没有针对病因的特异性治疗。管理的三件事：维持能量代谢的平衡、避开会加重线粒体损伤的药物、以及按受累器官对症处理。
- 基础用药[3]经验性用药包括辅酶 Q10、艾地苯醌、维生素与肉碱等，属于经验性试用，需要结合具体表现与机制由专科决定。
- 卒中样发作期[3]发作期可短期静脉滴注左旋精氨酸、发作间期口服，以及短期静脉滴注依达拉奉；由神经科决定。
- 要避开的药[3]应尽量避免或慎用的药物：丙戊酸、他汀类、二甲双胍、大剂量对乙酰氨基酚，以及氨基糖苷类、利奈唑胺、四环素、阿奇霉素、红霉素等抗生素。就诊时要主动告知医生这个诊断。
- 用药与随访药品的获批适应证、用法与医保支付条件会随时间变动，以药品说明书、经治医院的意见和当期公布的国家医保药品目录为准。本院不开展药物治疗，也不提供用药建议。
对症与并发症管理
康复与长期管理
康复要围着「能量」这件事安排：强度过大反而不利，指南建议的是中等强度的有氧运动。训练与日常活动都要避开饥饿、过劳与感染期。
- 运动训练[3]建议中等程度的需氧运动（走路、骑车、游泳等），按耐受程度安排，出现明显疲劳或肌痛时停下来；避免长时间高强度训练。运动训练
- 姿势与关节管理[3],[5]肌张力障碍、痉挛与挛缩的处理，按需配矫形器与坐姿系统；倒退期以维持功能与照护便利为目标。运动训练
- 喂养与吞咽[5],[3]吞咽困难在 Leigh 综合征很常见，要做吞咽评估、调整食物性状与体位，减少误吸；进食量不足时及早与营养科讨论管饲方案。言语认知训练
- 言语与沟通[5]构音障碍与语言落后按评估结果训练，能力下降时引入替代沟通方式。言语认知训练
- 作业治疗与生活自理[5]精细动作与日常活动的适应性训练、辅具与环境改造，减少能量消耗。作业训练
- 早期综合训练[3]0 至 3 岁的孩子按发育评估结果安排综合训练，感染期与代谢不稳定时暂停并调整。早期综合训练
宝秀兰医疗把训练按低强度、短时多次排，不做力竭性练习——这是这类病与多数康复思路相反的一点：练到累在这里不是进步而是损伤。家庭要有一份「生病预案」：发热、呕吐、不能进食时尽早就医并补充能量，随身带写明诊断与禁用药物的卡片，手术或麻醉前要让医生知道这个诊断。内容上运动训练、姿势与关节管理、喂养与吞咽、言语与沟通、作业治疗按评估结果排，一岁以内走早期综合训练。
患者组织与家庭支持
- United Mitochondrial Disease Foundation线粒体病领域的国际患者组织，提供疾病资料与家庭支持信息。
- 全国罕见病诊疗协作网[7],[8]国家卫生健康委公布的成员医院名单，北京地区的牵头医院是北京协和医院；2024 年协作网已扩至 419 家医院。
- 中国罕见病联盟[9]2018 年 10 月成立，由北京协和医院等发起。
- 蔻德罕见病中心[10]2013 年成立的罕见病领域公益组织，可协助家庭对接病友社群与援助信息。
患者组织提供的是信息与家庭互助，不替代医疗意见；本院与上述组织没有合作关系，列出是为方便家长自行联系。
本院服务
罕见病儿童确诊之后的长期康复训练，本院承接。北京宝秀兰爱儿门诊部是经北京市大兴区卫生健康委员会执业登记的综合门诊部，诊疗科目含儿科与康复医学科：8 个训练项目覆盖运动、作业、言语认知、感觉统合、行为矫正、融合教育、早期综合与小儿推拿，30 位教学人员分 6 个方向，由医生评估后制定方案，按孩子当前的功能与所处分期定训练目标，每个阶段复评一次。确诊之前的一段本院同样承担：在发育评估中识别需要进一步查病因的孩子，并告知转诊方向。基因检测、确诊、药物治疗与手术不在本院的诊疗科目内，由全国罕见病诊疗协作网的成员医院完成，训练方案与经治医院的意见衔接。
初评需携带：
- 出生记录：出生证、出院小结（含胎龄、出生体重、Apgar 评分）
- 已有的诊断资料：基因检测报告、影像与化验单、专科病历与出院记录
- 既往做过的发育评估与康复记录
- 正在使用的药物、特殊配方、矫形器或辅具
- 家长录的视频：孩子平时的姿势、动作、发音与互动，比诊室里的十分钟更有代表性
相关的诊疗领域：高危儿 / 早产儿早期干预、脑瘫患儿康复干预、全面发育落后、心理行为发育评估。
关于线粒体脑肌病
孩子一发烧就退步，烧退了也回不到原来的水平，这是什么情况？
「感染后能力下降、恢复不到原来的水平」是线粒体病的典型模式，因为发热与进食减少会让能量需求增加。出现这种情况要查血乳酸、做头颅磁共振，并做多系统评估；不要只按感冒后的体力下降处理。
阅读全文血乳酸不高，能排除线粒体病吗？
不能。乳酸升高是重要线索，但不是每个患者、每个时间点都高。诊断要看多系统受累的证据、影像特点与基因检测；必要时查脑脊液乳酸或做磁共振波谱。
为什么医生特别交代不能用丙戊酸？
丙戊酸列入线粒体病要尽量避免的药物，POLG 相关的类型尤其如此；他汀类、二甲双胍、大剂量对乙酰氨基酚与部分抗生素也在慎用之列。就诊、手术或麻醉前要主动告知这个诊断。
这个病能不能康复训练？强度怎么定？
可以，但要按能量来安排。建议中等程度的有氧运动，避免长时间高强度训练与饥饿状态下训练；感染期、代谢不稳定时先停下来。训练目标以维持功能、减少并发症为主。
阅读全文下一胎还会得吗？
要看是哪一类变异。线粒体 DNA 变异按母系遗传，母亲会传给全部子女，但每个孩子的变异比例不同、表现轻重不同；核基因变异按该基因的遗传方式计算，常染色体隐性遗传时同胞再发风险为 25%。再生育前请做遗传咨询。
罕见病的孩子，康复训练能在宝秀兰做吗？确诊和开药呢？
康复训练可以，这正是本院承接的部分：8 个训练项目、30 位教学人员，运动、作业、言语认知、感觉统合、行为矫正、融合教育与家庭指导都能排，由医生评估后定方案、按孩子所处的分期定目标。基因检测、确诊与药物治疗不在本院的诊疗科目内，由全国罕见病诊疗协作网的成员医院完成；本院在评估中发现线索时告知转诊方向，确诊后与经治医院衔接。
阅读全文怀疑孩子有问题，第一步该做什么？
先做一次系统的发育评估，把孩子当前的运动、语言、认知、社交水平量出来，并对照病史与体格检查判断是单纯发育落后还是需要查病因。评估结果提示需要进一步检查时，医生会告知去哪一类科室。带上出生记录、既往检查报告和孩子平时活动的视频。
阅读全文确诊之后，训练是怎么安排的？
北京宝秀兰爱儿门诊部位于北京市大兴区景明路 16 号院（燕保高米店家园）2 号楼，周一至周日 09:00–18:00，电话 400-0066-650。先由医生看孩子、治疗师做标准化评估，再按孩子当前的功能、所处分期与确诊医院的意见排项目与频次；每个阶段复评一次，方案随进展调整。
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参考文献与出处
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- 国家卫生健康委员会, 科学技术部, 工业和信息化部, 国家药品监督管理局, 国家中医药管理局, 中央军委后勤保障部卫生局. 关于公布第二批罕见病目录的通知（国卫医政发〔2023〕26 号）[S]. 中华人民共和国工业和信息化部, 2023. (访问于 2026-09-10). 收录 86 种罕见病。
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- 国家卫生健康委员会. 国务院政策例行吹风会：介绍罕见病防治与保障工作有关情况[EB/OL]. 中国政府网, 2024. (访问于 2026-09-10). 全国罕见病诊疗协作网 2024 年扩至 419 家医院。
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