丙酸血症：C3 升高之后的那一步Propionic acidemia
丙酰辅酶 A 羧化酶把丙酰辅酶 A 转化为甲基丙二酰辅酶 A，是支链氨基酸、奇数链脂肪酸与胆固醇分解的共同出口。这一步过不去时，丙酸及其前体丙酰辅酶 A、甲基枸橼酸与丙酰甘氨酸在体内异常增高，造成一系列生化异常以及神经系统与其他脏器的损害。主要表现是高血氨、脑损伤与心肌病。新生儿起病型在开始哺乳后发作，病死率高；迟发型在婴幼儿期表现为喂养困难、发育落后、惊厥与肌张力低下。
丙酸血症概述
本病又称丙酰辅酶 A 羧化酶缺乏症、酮症性高甘氨酸血症或丙酸尿症，是一种常染色体隐性遗传的有机酸血症，由编码线粒体多聚体酶丙酰辅酶 A 羧化酶的 PCCA 或 PCCB 基因缺陷所致。[3]
它与甲基丙二酸血症是同一条通路上前后相邻的两个阻断点，因此血酰基肉碱谱上的提示相同，要靠尿有机酸分开。[3]
| 国家目录 | 《第一批罕见病目录》第 99 项：丙酸血症[1] |
|---|---|
| 致病基因 | PCCA / PCCB，位于 13q32.3 / 3q22.3，编码丙酰辅酶 A 羧化酶（PCC），一种线粒体多聚体酶的两个亚基[3],[4] |
| 遗传方式 | 常染色体隐性遗传 |
| OMIM | 606054（丙酸血症）、232000（PCCA 基因）、232050（PCCB 基因） |
| ORPHAcode | 35 |
| ICD-10 | E71.1（其他氨基酸代谢紊乱） |
| MeSH | D011538 |
| 别名 | PA、丙酰辅酶 A 羧化酶缺乏症、酮症性高甘氨酸血症、丙酸尿症 |
| 权威条目 | Orphanet ORPHA:35OMIM 606054GeneReviewsWikidata Q1783529 |
早期识别信号
两种起病方式的样子差别很大：新生儿起病型是开始吃奶之后突然垮下来，迟发型是「总也吃不好、长得慢、偶尔一场大病」。共同点是发作都有诱因，而且发作之间可以看起来还行。[3]
- 生后数小时至 1 周（新生儿起病型）出生时正常，开始哺乳后出现呕吐、嗜睡、肌张力低下、惊厥、呼吸困难，并有高血氨、酮症、低血糖、酸中毒、扩张性心肌病与胰腺炎等异常，病死率高。[3]
- 婴幼儿期（迟发型）常因发热、饥饿、高蛋白饮食与感染诱发，表现为喂养困难、发育落后、惊厥与肌张力低下。发作之间状态可以相对稳定。[3]
- 神经系统认知能力与神经系统发育受损；脑电图慢波增多或见癫痫波；头颅影像可见脑萎缩、脑室增宽与基底节区异常信号。[3]
- 骨骼与血液一些患者可有骨折，X 线见骨质疏松；还常造成骨髓抑制，引起粒细胞减少、贫血与血小板减少。[3]
- 心脏可有心肌病、心律失常、QT 间期延长与心功能减弱。心脏问题在这个病里不是罕见并发症，随访要固定安排。[3]
上述首发表现各有一页，写明更常见的原因是什么、什么情况需要排查病因：肌张力低下、喂养困难、全面发育迟缓、癫痫发作、新生儿筛查结果异常、急性代谢危象。
病因与遗传
PCCA 或 PCCB 变异使丙酰辅酶 A 羧化酶缺乏，丙酰辅酶 A 转化为甲基丙二酰辅酶 A 受阻，体内丙酸及其前体丙酰辅酶 A、甲基枸橼酸与丙酰甘氨酸等代谢产物异常增高，引起机体损伤。[3]
损害落在多个系统：中枢神经系统表现为脑萎缩、脑室增宽与基底节区异常信号；骨髓受抑制引起粒细胞减少、贫血与血小板减少；心脏可有心肌病、心律失常与 QT 间期延长。肾功能损害较为少见。[3]
发热、饥饿、感染与高蛋白饮食使体内蛋白质分解增加，丙酸生成随之增多，这是迟发型发作的诱因。[3]
再发风险
分型与病程
按起病年龄分两型。下表在两型之外把长期并发症单列一行，因为随访要盯的不只是代谢指标。
| 分型／分期 | 起病 | 特征 |
|---|---|---|
| 新生儿起病型 | 生后数小时至 1 周 | 急性代谢危象，病死率高。开始哺乳后发作是它的特点[3] |
| 迟发型 | 婴幼儿期 | 喂养困难、发育落后、惊厥与肌张力低下。发作有明确诱因[3] |
| 长期并发症 | 确诊之后 | 认知与神经发育受损、心肌病、骨质疏松、骨髓抑制。随访要同时覆盖神经、心脏、骨骼与血液[3] |
患病率与人群
诊断路径
新生儿在生后数小时到 1 周内出现拒乳、呕吐、嗜睡、肌张力低下、惊厥、呼吸困难并伴高血氨、酮症、低血糖与酸中毒；或婴幼儿不明原因反复呕吐、惊厥、意识障碍伴严重酸中毒与高血氨，特别是有类似或不明原因死亡家族史时，应考虑本病。
- 常规检查[3]血常规可见粒细胞减少或血三系减低，尿酮体阳性，血气分析可见酸中毒，血生化可见高血氨、高乳酸、低血糖与心肌酶升高。
- 血氨基酸与酰基肉碱谱[3]甘氨酸水平增高，丙酰肉碱（C3）与 C3/C2 比值增高。
- 尿有机酸分析[3]3-羟基丙酸与甲基枸橼酸增高高度提示本病；尿甲基丙二酸正常是与甲基丙二酸血症的分界。
- 头颅影像[3]磁共振或 CT 可表现为脑萎缩、脑室增宽及基底节区异常信号。
- 基因诊断[3]PCCA 或 PCCB 检出 2 个等位基因致病变异有确诊意义。
- 心脏与骨骼评估[3]心电图、心脏超声要列入基线与随访；长期限制天然蛋白的孩子要定期看骨密度与微量营养素水平。
- 喂养与发育评估[3]吞咽与喂养评估决定进食方式是否需要调整；发育评估覆盖运动、语言、认知，并定期复评。本院承担这两部分。
血氨基酸与酰基肉碱谱、尿有机酸与基因诊断由筛查中心和代谢专科完成，心脏评估由心内科完成。宝秀兰医疗做喂养与发育评估：喂养困难在这个病里贯穿始终，用喂养困难分类定位问题并跟踪；发育用宝秀兰儿童神经发育综合评估系统按固定间隔连续评，每次代谢危象之后加评一次——发育曲线上的每一个台阶，往往对应病历上的一次住院。
鉴别诊断
| 易混淆的诊断 | 鉴别要点 |
|---|---|
| 甲基丙二酸血症 | 两者的血丙酰肉碱与比值都增高，这是筛查阶段最常见的混淆。区别在尿有机酸：甲基丙二酸血症同时有尿甲基丙二酸与甲基枸橼酸异常增加，而本病的尿甲基丙二酸水平正常。[3] |
| 多种羧化酶缺乏症 | 生物素酶缺乏症与全羧化酶合成酶缺乏症的尿中 3-羟基丙酸、甲基巴豆酰甘氨酸及丙酰甘氨酸增高，与本病相似；但它们的血酰基肉碱谱中 3-羟基异戊酰肉碱增高，而本病该指标正常。这一组病补生物素就能管住，分开很重要。[3] |
| 糖尿病酮症酸中毒与乳酸性酸中毒 | 都表现为严重酸中毒，可通过血尿代谢物的质谱分析鉴别。[3] |
| 新生儿败血症 | 新生儿起病型的呕吐、嗜睡、呼吸困难与感染难以区分。同时查血气、血氨与血糖，并留取血酰基肉碱与尿有机酸标本，是把代谢病找出来的办法。[3] |
| 全面发育迟缓 | 发育落后合并反复呕吐、酸中毒发作史、粒细胞减少或心肌病时，本病要列入排查。发育评估解决现在的功能水平，病因靠代谢与基因检查。[3] |
治疗现状
治疗分急性期与长期两段。长期治疗以限制天然蛋白质的饮食控制为主，配合左卡尼汀等药物。以下只写指南记载的治疗构成与边界，具体剂量与方案由代谢专科决定。
- 急性期处理[3]以补液、纠正酸中毒、低血糖与电解质紊乱为主，同时限制天然蛋白质摄入、供给足量热量，可静脉滴注左卡尼汀促进酸性物质代谢与排出。出现高氨血症时可用精氨酸静脉滴注、口服促肠蠕动剂与氨甲酰谷氨酸；难以控制时通过腹膜透析或血液透析去除毒性代谢物。
- 饮食控制[3]以限制天然蛋白质膳食为主，同时保证足够的蛋白质与能量。推荐用不含缬氨酸、异亮氨酸、苏氨酸、蛋氨酸的特殊配方营养粉喂养；但这几种是必需氨基酸，特殊配方奶粉不能作为蛋白质的唯一来源，仍应进食少量天然蛋白质。按年龄给出了总蛋白与四种氨基酸的限量表，由代谢专科与营养师按血氨基酸水平调整。
- 避免饥饿[3]「避免饥饿」与饮食限制写在一起：饥饿会促使肌肉与脂肪组织分解，反而增加丙酸的产生。这一条对安排训练时间与加餐很关键。
- 微量营养素监测[3]长期限制天然蛋白质容易发生维生素 B12、维生素 A、维生素 D、叶酸、钙、锌缺乏，需要监测并在必要时补充。
- 左卡尼汀[3]患者常合并继发性肉碱缺乏，左卡尼汀与有机酸结合形成水溶性代谢物从尿排出，促进有机酸排泄。急性期需静脉滴注。
- 抑制肠道产酸的抗生素[3]急性期可口服新霉素或甲硝唑，通过减少肠道细菌代谢而减少丙酸产生。长期应用可能导致肠道菌群紊乱，不建议长期用药。
- 氨甲酰谷氨酸[3]存在明显高氨血症时可考虑应用，在急性失代偿期对高血氨有解毒作用。
- 肝移植[3]对少数经良好膳食控制仍频繁发生严重代谢失代偿、既往有同胞死亡或有心肌病的患者，可考虑肝移植；由于多数患者伴有严重脑损伤，肝移植应在早期且在患儿身高大于 -2 个标准差时进行。
- 用药与随访药品的获批适应证、用法与医保支付条件会随时间变动，以药品说明书、经治医院的意见和当期公布的国家医保药品目录为准。本院不开展药物治疗，也不提供用药建议。
对症与并发症管理
康复与长期管理
康复围绕三件事展开：把饭安全地吃进去、把发育往前推、以及在骨质疏松与心脏问题的限制下安排运动。三件事都要与代谢专科的方案对齐。
- 吞咽与喂养[3]吞咽评估与安全进食指导，减少呛咳与误吸；已用胃管的孩子同时做经口进食的维持训练，并与营养科一起核对能量是否够。言语认知训练
- 早期综合训练[3]按发育评估结果统筹运动、认知、语言与生活自理训练，强度随代谢状态与生长情况调整。早期综合训练
- 运动功能[3]针对肌张力低下与运动落后安排训练；因骨质疏松与心脏问题，避免高冲击与旋转剪切方向的外力，训练前先看心脏评估。运动训练
- 言语与沟通[3]语言发育落后或构音受影响时做言语训练；表达受限而理解较好的孩子可以引入替代沟通方式。言语认知训练
- 作业治疗[3]精细动作与日常生活能力训练，用辅具弥补肌力与耐力不足带来的困难。作业训练
康复不能替代代谢管理：训练要避开饥饿与感染期，指南明确写了避免饥饿，长时间空腹训练会促进组织分解、增加丙酸生成。训练时间与加餐安排先与代谢专科确认，宝秀兰医疗在排课时把训练时段与进食时间对齐。内容上吞咽与喂养、言语与沟通走言语认知训练，运动功能走运动训练，作业治疗做生活自理，一岁以内走早期综合训练。心肌病风险要求运动强度先经心脏科确认。
患者组织与家庭支持
- Organic Acidemia Association有机酸血症家庭组织，提供疾病资料与家庭支持信息。
- 全国罕见病诊疗协作网[5],[6]国家卫生健康委公布的成员医院名单，北京地区的牵头医院是北京协和医院；2024 年协作网已扩至 419 家医院。
- 中国罕见病联盟[7]2018 年 10 月成立，由北京协和医院等发起。
- 蔻德罕见病中心[8]2013 年成立的罕见病领域公益组织，可协助家庭对接病友社群与援助信息。
患者组织提供的是信息与家庭互助，不替代医疗意见；本院与上述组织没有合作关系，列出是为方便家长自行联系。
本院服务
罕见病儿童确诊之后的长期康复训练，本院承接。北京宝秀兰爱儿门诊部是经北京市大兴区卫生健康委员会执业登记的综合门诊部，诊疗科目含儿科与康复医学科：8 个训练项目覆盖运动、作业、言语认知、感觉统合、行为矫正、融合教育、早期综合与小儿推拿，30 位教学人员分 6 个方向，由医生评估后制定方案，按孩子当前的功能与所处分期定训练目标，每个阶段复评一次。确诊之前的一段本院同样承担：在发育评估中识别需要进一步查病因的孩子，并告知转诊方向。基因检测、确诊、药物治疗与手术不在本院的诊疗科目内，由全国罕见病诊疗协作网的成员医院完成，训练方案与经治医院的意见衔接。
初评需携带：
- 出生记录：出生证、出院小结（含胎龄、出生体重、Apgar 评分）
- 已有的诊断资料：基因检测报告、影像与化验单、专科病历与出院记录
- 既往做过的发育评估与康复记录
- 正在使用的药物、特殊配方、矫形器或辅具
- 家长录的视频：孩子平时的姿势、动作、发音与互动，比诊室里的十分钟更有代表性
相关的诊疗领域：高危儿 / 早产儿早期干预、全面发育落后、喂养困难 / 营养咨询、心理行为发育评估。
关于丙酸血症
新生儿筛查说 C3 偏高，是丙酸血症还是甲基丙二酸血症？
两者在这一项上一样，要靠尿有机酸分开：甲基丙二酸血症的尿甲基丙二酸与甲基枸橼酸都异常增加，丙酸血症的尿甲基丙二酸正常、以 3-羟基丙酸与甲基枸橼酸增高为主。确诊靠基因检测。
阅读全文孩子吃奶总呛，医生建议下胃管，是不是就不能再练吃了？
不是。这个病常伴吞咽或喂养困难、容易呛咳，适时联合胃管喂养是为了保证能量——能量不够本身就会诱发代谢危象。胃管期间仍然可以做吞咽功能的评估与维持训练，等安全性改善再逐步恢复经口进食的比例。
阅读全文这个病的孩子能做运动训练吗？
能，但有两条限制。一是心脏：心肌病与心律失常在这个病里并不少见，参加体力活动前要看心脏评估。二是骨骼：长期限制天然蛋白容易骨质疏松，训练要避开旋转与剪切方向的外力。另外不能空腹训练，饥饿本身就是诱因。
阅读全文为什么要一直限制蛋白质，孩子会不会营养不良？
限制的是天然蛋白，不足的部分用不含缬氨酸、异亮氨酸、苏氨酸、蛋氨酸的特殊配方补上，总蛋白与热量要达标。长期限制容易缺维生素 B12、A、D、叶酸、钙与锌，需要监测并按需补充。具体配比由代谢专科与营养师按血氨基酸水平调整。
发烧了在家能先观察吗？
不建议。发热、饥饿与感染都是这个病急性发作的诱因，发作起来是酸中毒加高氨血症，进展可以很快。按代谢专科给的应急方案提前增加热量、减少天然蛋白，出现呕吐或吃不下就尽早就医。
阅读全文罕见病的孩子，康复训练能在宝秀兰做吗？确诊和开药呢？
康复训练可以，这正是本院承接的部分：8 个训练项目、30 位教学人员，运动、作业、言语认知、感觉统合、行为矫正、融合教育与家庭指导都能排，由医生评估后定方案、按孩子所处的分期定目标。基因检测、确诊与药物治疗不在本院的诊疗科目内，由全国罕见病诊疗协作网的成员医院完成；本院在评估中发现线索时告知转诊方向，确诊后与经治医院衔接。
阅读全文怀疑孩子有问题，第一步该做什么？
先做一次系统的发育评估，把孩子当前的运动、语言、认知、社交水平量出来，并对照病史与体格检查判断是单纯发育落后还是需要查病因。评估结果提示需要进一步检查时，医生会告知去哪一类科室。带上出生记录、既往检查报告和孩子平时活动的视频。
阅读全文确诊之后，训练是怎么安排的？
北京宝秀兰爱儿门诊部位于北京市大兴区景明路 16 号院（燕保高米店家园）2 号楼，周一至周日 09:00–18:00，电话 400-0066-650。先由医生看孩子、治疗师做标准化评估，再按孩子当前的功能、所处分期与确诊医院的意见排项目与频次；每个阶段复评一次，方案随进展调整。
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参考文献与出处
- 国家卫生健康委员会, 科学技术部, 工业和信息化部, 国家药品监督管理局, 国家中医药管理局. 关于公布第一批罕见病目录的通知（国卫医发〔2018〕10 号）[S]. 中国政府网, 2018. (访问于 2026-09-10). 收录 121 种罕见病。
- 国家卫生健康委员会, 科学技术部, 工业和信息化部, 国家药品监督管理局, 国家中医药管理局, 中央军委后勤保障部卫生局. 关于公布第二批罕见病目录的通知（国卫医政发〔2023〕26 号）[S]. 中华人民共和国工业和信息化部, 2023. (访问于 2026-09-10). 收录 86 种罕见病。
- 国家卫生健康委员会办公厅. 关于印发罕见病诊疗指南（2019 年版）的通知（国卫办医函〔2019〕198 号）[S]. 国家卫生健康委员会, 2019. (访问于 2026-09-10). 对应第一批目录的 121 种病，由北京协和医院牵头编写。
- National Center for Biotechnology Information. Gene database[EB/OL]. National Library of Medicine (US), 2026. (访问于 2026-09-12). 基因的染色体定位以本库的 maplocation 为准；《罕见病诊疗指南（2019 年版）》个别章节的定位有笔误。
- 国家卫生健康委员会办公厅. 关于建立全国罕见病诊疗协作网的通知（国卫办医函〔2019〕157 号）[S]. 中国政府网, 2019. (访问于 2026-09-10). 首批 324 家医院：国家级牵头医院 1 家（北京协和医院）、省级牵头医院 32 家、成员医院 291 家；北京市 13 家。
- 国家卫生健康委员会. 国务院政策例行吹风会：介绍罕见病防治与保障工作有关情况[EB/OL]. 中国政府网, 2024. (访问于 2026-09-10). 全国罕见病诊疗协作网 2024 年扩至 419 家医院。
- 中国罕见病联盟. 联盟简介[EB/OL]. 中国罕见病联盟, 2018. (访问于 2026-09-10). 2018 年 10 月成立，北京协和医院等发起。
- 蔻德罕见病中心. 关于我们[EB/OL]. 蔻德罕见病中心（CORD）, 2013. (访问于 2026-09-10). 2013 年成立的罕见病领域公益组织，原名罕见病发展中心。
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