精氨酸酶缺乏症：像痉挛型脑瘫，但一直在退步Arginase deficiency
精氨酸酶 1 是尿素循环中最后一步发挥作用的水解酶，把精氨酸水解为鸟氨酸和尿素。这一步受阻时，尿素循环中断、氨不能形成尿素排出体外。但与其他尿素循环障碍相比，本病的高氨血症程度相对较轻，可能与同工酶精氨酸酶 2 的代偿有关——所以孩子不是急性起病，而是慢慢出现进行性痉挛性瘫痪、认知能力退化与身材矮小。精氨酸本身及其代谢产物在神经系统损害中起着重要作用。
精氨酸酶缺乏症概述
本病是尿素循环障碍的一种，因精氨酸酶 1 缺陷引起，以高精氨酸血症为主要生化表现，属常染色体隐性遗传病。[3]
精氨酸在中枢神经系统中是合成瓜氨酸的底物，这个反应由一氧化氮合酶催化，正常情况下与精氨酸酶的作用相互抑制。精氨酸酶缺乏时一氧化氮生成增多，造成细胞损伤。[3]
| 国家目录 | 《第一批罕见病目录》第 6 项：精氨酸酶缺乏症[1] |
|---|---|
| 致病基因 | ARG1，位于 6q23.2，编码精氨酸酶 1，主要在肝脏与红细胞中表达[3],[12] |
| 遗传方式 | 常染色体隐性遗传 |
| OMIM | 207800（精氨酸酶缺乏症）、608313（ARG1 基因） |
| ORPHAcode | 90 |
| ICD-10 | E72.2（尿素循环代谢紊乱） |
| MeSH | D020162 |
| 别名 | 高精氨酸血症、精氨酸血症、ARG1 缺乏症、尿素循环障碍 |
| 权威条目 | Orphanet ORPHA:90OMIM 207800GeneReviewsWikidata Q890367 |
早期识别信号
这个病的识别要点不在某一个体征，而在曲线的形状：先是长得慢，再是腿越来越硬，然后是本来会的事情做不好了。孩子在康复科按脑瘫训练却一直在退步时，这条曲线就是线索。[3],[4]
- 出生至 1 岁多数孩子出生与婴儿期基本正常。新生儿期发病的病例少见报道，婴儿很少出现严重的高氨血症或高氨血症昏迷。[3],[4]
- 1 至 3 岁线性生长开始减慢，身高增长落后于同龄儿。幼儿可出现恶心、呕吐、吞咽困难、动作笨拙、易跌倒。[3],[4]
- 学龄前出现痉挛，下肢为主，肌张力增高、腱反射亢进；认知发育进入平台期，随后开始丢失已获得的发育里程碑。超过一半的孩子有癫痫发作，且可以不伴高氨血症。[4],[3]
- 未经治疗的进展未经治疗通常进展为严重痉挛、丧失行走能力、完全丧失大小便控制与严重智力障碍。癫痫发作常见，一般容易控制。[4]
- 神经系统之外神经系统外的表现少见，主要影响肝脏：轻度肝细胞损伤，甚至凝血功能异常与急性肝衰竭；肝内胆汁淤积可致新生儿期黄疸、肝大与肝纤维化。脊柱侧弯与前弯可能与肌肉痉挛状态有关。[3]
可通过以下症状与体征页面，了解常见原因、评估要点及就诊建议：发育倒退、粗大运动发育落后、全面发育迟缓、癫痫发作、身材矮小、急性代谢危象。
病因与遗传
ARG1 基因变异后形成的精氨酸酶 1 不能把精氨酸水解为鸟氨酸和尿素，尿素循环中断，氨不能形成尿素排出体外，高氨血症导致肝脏损害与脑病。[3]
精氨酸可通过转氨基、脱羧基、乙酰化等作用生成一系列胍基化合物。患者血清与脑脊液中这些化合物水平升高；其中 α-酮基-δ-胍戊酸等可抑制 γ-氨基丁酸的作用，有促进惊厥发生的作用。[3]
一些胍基化合物可抑制转酮醇酶的活性，导致脱髓鞘改变，表现为上运动神经元体征——这是「看起来像痉挛型脑瘫」在机制上的由来。[3]
再发风险
分型与病程
本病没有正式分期。下表按自然史整理，说明每一阶段最需要关注什么。
| 分型／分期 | 起病 | 特征 |
|---|---|---|
| 基本正常期 | 出生至 1 岁 | 发育大致正常。这一段开始治疗的孩子症状可以很轻[4] |
| 生长减慢期 | 1 至 3 岁 | 线性生长减慢，动作笨拙、易跌倒。常被当成「长得慢」或「运动协调差」[3],[4] |
| 痉挛与平台期 | 3 岁以后 | 下肢痉挛，认知发育进入平台。这一段最像痉挛型脑瘫[4] |
| 倒退期 | 平台之后 | 已获得的里程碑丢失，痉挛加重。脑瘫不会这样持续退步——这是分界线[4] |
患病率与人群
诊断路径
有痉挛性瘫痪的孩子出现痉挛逐渐加重、身高增长减慢、认知功能落后或高氨血症表现中的任何一项时，即可怀疑本病。血氨基酸分析是关键的一步：精氨酸高于正常高限 3 倍以上高度提示本病，精氨酸与鸟氨酸比值大于 0.8 是重要依据。
- 临床怀疑[3],[4]有痉挛性瘫痪的孩子出现痉挛逐渐加重、身高增长减慢、认知发育停滞或倒退中的任何一项时；或在康复科按脑瘫训练却出现能力退步时。
- 常规检查[3]血生化以转氨酶升高为主，凝血时间可延长；血氨多数为轻度至中度升高，急性高氨血症少见。
- 血氨基酸分析[3]精氨酸水平明显升高，一般高于正常高限 3 倍以上，高度提示本病；精氨酸与鸟氨酸比值大于 0.8 是诊断的重要依据。脑脊液中精氨酸水平也升高。
- 尿有机酸[3]可检测到尿乳清酸水平升高。
- 酶活性与基因检测[3],[4]红细胞内精氨酸酶活性明显降低，多数小于正常人的 1%。红细胞精氨酸酶测定与 ARG1 基因分子检测是本病诊断的金标准。
- 脑电图与头颅影像[3]一半以上患儿脑电图提示背景活动减慢与痫样波活动，但属非特异改变；头颅磁共振也无特异改变，部分可见大脑皮质与小脑萎缩、弥漫性脑水肿或局部缺血坏死。
- 运动功能与发育评估[4]系统评估肌张力、粗大与精细运动、步态、关节活动度与认知语言水平，并定期复评——曲线是往上还是往下，这件事本身就是诊断信息。本院承担这一部分。
血氨基酸分析、酶活性与基因检测由代谢专科完成。这个病最常被当成痉挛型脑瘫，宝秀兰在评估中会把两项内容分开记录：一是当前的运动功能，用粗大运动功能分级系统定级、用改良 Ashworth 量表记录下肢痉挛；二是变化方向——这个病的痉挛逐步加重，而脑瘫的脑损伤本身不进展，连续几次复评的走向是提示家长带孩子做代谢检查的依据。
鉴别诊断与病因评估
以下列出表现可能相近、需要鉴别或进一步评估病因的情况。部分临床诊断可与本病同时存在，具体判断应结合病史、体格检查及相关检查结果。
| 相关诊断或表现 | 评估线索 |
|---|---|
| 脑性瘫痪 | 本病可出现下肢肌张力增高、腱反射亢进和剪刀步态，与痉挛型脑瘫表现重叠。持续进展、身高增长减慢或认知能力下降提示需重新评估病因，并按指征开展血氨基酸等代谢检查。[3],[4] |
| 遗传性痉挛性截瘫 | 同样是缓慢进展的下肢痉挛。区别在于单纯型遗传性痉挛性截瘫通常不伴身材矮小与明显的认知退化，也没有高精氨酸血症；血氨基酸分析可直接区分。[3] |
| 其他尿素循环障碍 | 与本病相比，其他尿素循环障碍的高氨血症发作更早、更重，急性高氨血症常见。本病的特点是精氨酸显著升高与精氨酸/鸟氨酸比值大于 0.8。[3] |
| 瑞氏综合征 | 瑞氏综合征也要鉴别。急性起病的呕吐、意识改变与肝功能异常需要与本病的高氨血症发作区分，靠血氨基酸谱与基因检测。[3] |
| 全面发育迟缓 | 发育迟缓伴身材矮小、肌张力增高或持续进展时，应考虑本病等代谢性病因。发育评估反映功能水平，病因判断需结合代谢与遗传学检查。[3] |
治疗现状
治疗的关键是降低血氨浓度、避免精氨酸摄入。以下只写治疗的构成，具体方案由代谢专科决定。
- 饮食治疗[3],[5],[6],[4]饮食疗法是治疗的关键：限制蛋白质摄入，以糖类和脂肪为主，给予低精氨酸饮食，同时适当补充不含精氨酸、富含支链氨基酸的特殊氨基酸粉与天然蛋白。饮食疗法的目标是把血精氨酸尽量降到接近正常，以延缓疾病进展；单靠饮食治疗，已经出现的痉挛能否逆转并不确定。
- 氮清除剂[3]血氨较高时可应用苯甲酸钠与苯丁酸钠，使内源性氮以马尿酸与苯乙酰谷氨酰胺的形式从尿中排出。血氨控制目标是 60 µmol/L 以下。
- 酶替代治疗[8],[9]酶替代药物 pegzilarginase（商品名 Loargys）2023 年 12 月在欧盟获批、2026 年 2 月获美国 FDA 批准，用于 2 岁及以上的精氨酸酶 1 缺乏症患者，与限制蛋白的饮食等措施合用；国内的获批情况以国家药品监督管理局公布的信息为准。
- 急性高氨血症[3]急性高氨血症较少见，一般由禁食、感染、蛋白质负荷、手术或应激引起。一旦出现应积极处理：禁蛋白质、持续补充高热量、促进氮排泄；上述措施无效时采用血液透析迅速降低血氨。
- 抗癫痫治疗[3],[4],[7]抗癫痫药物控制抽搐是对症治疗的一部分。癫痫发作在本病中常见，一般容易控制；丙戊酸钠可诱发或加重高氨血症，应避免使用，具体用药由神经科与代谢专科共同决定。
- 肝移植[10]肝移植已有用于本病的临床报道，是否适用由经治专科医生决定。
- 尚在研究阶段的[3]干细胞移植与基因疗法尚处在研究阶段。
- 用药与随访药品的获批适应证、用法与医保支付条件会随时间变动，具体以药品说明书、经治医院的意见和当期公布的国家医保药品目录为准。本院不开展药物治疗，也不提供用药建议。
对症与并发症管理
康复与长期管理
康复在这个病里不是附带的：物理治疗帮助肢体功能恢复，是对症治疗的一部分。目标是配合饮食治疗，尽量保住行走与自理能力，并延缓痉挛带来的继发问题。
- 运动与痉挛管理[3],[4]牵伸与体位管理维持下肢关节活动度、预防挛缩；步态与平衡训练维持行走能力；按需配踝足矫形器与助行辅具。运动训练
- 作业治疗[4]上肢功能与日常生活能力训练，用辅具与环境改造弥补动作笨拙带来的困难。作业训练
- 言语与吞咽[3]吞咽困难是幼儿期的表现之一，需要吞咽评估与安全进食指导；语言能力退化时做言语训练并引入替代沟通方式。言语认知训练
- 早期综合训练[4]确诊后尽早介入，统筹运动、作业、语言与生活自理训练，并按代谢状态与生长情况调整强度。早期综合训练
- 定期复评[4]每 3 至 6 个月复评一次运动功能与发育水平。曲线的方向是这个病最重要的随访指标，也是判断饮食治疗是否奏效的一部分。早期综合训练
康复不能替代饮食治疗：训练要避开饥饿与感染期，长时间禁食与大强度运动都可能诱发高氨血症，安排训练前先与代谢专科确认。内容上，运动与痉挛管理归入运动训练，重点是牵伸与步态；作业治疗针对手功能与生活自理；言语与吞咽归入言语认知训练；一岁以内纳入早期综合训练。定期复评在这个病里尤其重要，宝秀兰按较短的间隔安排，因为训练目标要随痉挛的进展调整。
对应的训练项目：早期综合训练、言语认知训练、运动训练、作业训练。
相关的康复方法：
- 目标导向与任务导向训练：运动训练的主要方法
- S-S 法：言语认知训练的主要方法
- 高危儿早期干预：早期综合训练的主要方法
患者组织与家庭支持
- National Urea Cycle Disorders Foundation尿素循环障碍的患者家庭组织，提供疾病资料、急救卡模板与家庭支持信息。
- 全国罕见病诊疗协作网[13],[14]国家卫生健康委公布的成员医院名单。国家级牵头医院为北京协和医院；2024 年协作网已扩至 419 家医院。
- 中国罕见病联盟[15]2018 年 10 月成立，由北京协和医院等单位发起。
- 蔻德罕见病中心[16]2013 年成立的罕见病领域公益组织，可协助家庭对接病友社群、获取援助信息。
患者组织提供的是信息与家庭互助，不替代医疗意见；本院与上述组织没有合作关系，列出它们，是为了方便家长自行联系。
本院服务
精氨酸酶缺乏症的孩子在本院可以接受发育评估、康复训练与家庭指导：医师评估后，按孩子当前的功能与疾病阶段确定训练目标，并分阶段复评；康复方案与经治医院的诊疗意见衔接。精氨酸酶缺乏症的基因检测、确诊、专项药物治疗与手术不在本院开展，由专科医院或全国罕见病诊疗协作网成员医院完成。完整的承接范围与转诊路径见儿童罕见病总览。
初评需携带：
- 出生记录：出生证、出院小结，以及胎龄、出生体重、Apgar 评分等资料
- 既往诊断资料：基因检测报告、影像与化验结果、专科病历及出院记录
- 既往发育评估报告与康复记录
- 正在使用的药物、特殊配方、矫形器或辅具的相关资料
- 日常活动视频：记录儿童的姿势、动作、发音与互动表现，供评估时参考
相关的诊疗领域：儿童脑瘫康复、全面发育迟缓、语言发育迟缓与构音障碍、儿童发育与行为评估。
关于精氨酸酶缺乏症
孩子诊断了痉挛型脑瘫，怎么知道要不要查代谢病？
看曲线的方向。脑瘫是非进行性的脑损伤，孩子的能力会慢慢进步，不会持续退步。腿越来越硬、丢失已经会的本领、身高增长变慢或认知能力下降，出现其中任何一条，就值得查一次血氨基酸与血氨——精氨酸酶缺乏症正是脑瘫需要鉴别的疾病之一。
了解详情查什么项目能排除这个病？
血氨基酸分析。精氨酸高于正常高限 3 倍以上高度提示本病，精氨酸与鸟氨酸比值大于 0.8 是重要依据。确诊靠红细胞精氨酸酶活性测定与 ARG1 基因检测。
早发现有用吗？
有用，而且差别很大。因新生儿筛查或因有患病的哥哥姐姐而从出生起就开始治疗的孩子，症状可以很轻。饮食治疗的目标是把血精氨酸尽量降到接近正常，以延缓疾病进展。
孩子要一直做康复吗？
要。物理治疗是本病对症治疗的一部分。康复的目标是配合饮食治疗尽量保住行走与自理能力，预防关节挛缩与脊柱问题。训练要避开饥饿与感染期，强度安排前先与代谢专科确认。
了解详情这个病会抽搐吗？
超过一半的患儿有癫痫发作，而且可以不伴高氨血症。多为强直-阵挛发作，也可以是局灶性发作或失神发作。癫痫一般容易控制，但要避开丙戊酸钠——它可诱发或加重高氨血症；具体用药由神经科与代谢专科共同决定。
了解详情图片来源与许可
参考文献与出处
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