极长链酰基辅酶 A 脱氢酶缺乏症：不能饿，也不能久练Very long-chain acyl-CoA dehydrogenase deficiency
脂肪酸按碳链长短由不同的酶接力拆解，极长链酰基辅酶 A 脱氢酶管的是最长的那一段。它缺乏时，长链脂肪酸进了线粒体也拆不开，能量出不来，中间产物还在心、肝与肌肉里堆积。这个病分三种起病形式：婴儿期的早发型最重，可有心肌病与危及生命的心律失常；儿童期起病的一型以肝大与低血糖为主；青少年与成人起病的一型以肌痛和横纹肌溶解为主。三种形式的共同点是诱因——禁食、生病、运动与冷热暴露。
极长链酰基辅酶 A 脱氢酶缺乏症概述
本病按起病时间分成三种形式。早发型在婴儿期起病、最严重；儿童期起病的一型因为肝大与低血糖突出，有时被称作肝型或低酮性低血糖型；成人起病的一型在青春期或成年出现，以肌痛与横纹肌溶解为主。[2]
和同一类的中链型一样，儿童期的发作也曾被当作瑞氏综合征——孩子在病毒感染看似正在好转时突然出现呕吐、嗜睡与肝功能异常。[2]
| 国家目录 | 《第一批罕见病目录》第 116 项：极长链酰基辅酶A脱氢酶缺乏症[1] |
|---|---|
| 致病基因 | ACADVL，位于 17p13.1，编码线粒体内膜上的极长链酰基辅酶 A 脱氢酶，催化长链脂肪酸 β 氧化的第一步[2],[6] |
| 遗传方式 | 常染色体隐性遗传 |
| OMIM | 201475（极长链酰基辅酶 A 脱氢酶缺乏症）、609575（ACADVL 基因） |
| ORPHAcode | 26793 |
| ICD-10 | E71.3（脂肪酸代谢紊乱） |
| MeSH | C536778 |
| 别名 | VLCADD、VLCAD 缺乏症、极长链脂肪酸氧化障碍、ACADVL 缺乏症 |
| 权威条目 | MedlinePlus GeneticsOrphanet ORPHA:26793OMIM 201475NCBI Gene ACADVL |
早期识别信号
三种起病形式落在不同科室：新生儿科看到的是筛查异常，心内科看到的是婴儿心肌病，急诊看到的是低血糖与肝大，而康复科与运动医学看到的是「练完就腿疼、尿变色」的大孩子。[2]
- 出生后数天（筛查）串联质谱见 C14:1 升高，孩子多数没有症状。[2]
- 婴儿期（早发型）精神差、肌无力、低血糖，可伴肝脏异常与危及生命的心脏问题。这一型最重。[2]
- 幼儿至儿童期（肝型）肝脏肿大与低血糖是主线，也可有其他肝脏问题或肌无力。发作常由禁食或感染诱发。[2]
- 青少年至成年（肌型）肌痛与横纹肌溶解，肌肉大量破坏后肌红蛋白经肾排出，尿呈红色或棕色。诱因是长时间运动、禁食、生病与冷热暴露。[2]
- 运动之后运动耐力差、活动后肌痛是肌型最常被忽略的早期表现，容易被当成体质弱或不肯坚持。[4]
上述首发表现各有一页，写明更常见的原因是什么、什么情况需要排查病因：肌张力低下、血清肌酸激酶升高、新生儿筛查结果异常、急性代谢危象。
病因与遗传
ACADVL 变异使细胞内的极长链酰基辅酶 A 脱氢酶不足，长链脂肪酸不能被正常分解。脂肪因此转不成能量，出现嗜睡与低血糖；没有代谢完的长链脂肪酸与中间产物在组织里堆积，损害心脏、肝脏与肌肉。[2]
脂肪酸是心脏与肌肉的主要能量来源，禁食时也是肝脏的重要能量来源。这条通路受限时，心、肝、肌三个耗能大户各自出问题——这也是三种起病形式的由来。[2]
运动时的情况与禁食不同但同样受限：正常人靠提高脂肪酸氧化来支撑长时间活动，这个病的患者做不到，只能加倍动用肌糖原，糖原耗尽后肌肉就开始被分解。[4]
再发风险
分型与病程
本病按起病时间分三型。下表并列三型的主线与随访重点，说明为什么同一个基因病在不同年龄看起来像三个病。
| 分型／分期 | 起病 | 特征 |
|---|---|---|
| 早发型 | 婴儿期 | 精神差、肌无力、低血糖。可有肝脏异常与危及生命的心脏问题，心脏随访必须固定[2] |
| 儿童期起病型（肝型） | 幼儿至儿童期 | 肝大与低血糖。发作由禁食或感染诱发，禁食上限是管理核心[2] |
| 成人起病型（肌型） | 青春期或成年 | 肌痛与横纹肌溶解。诱因包括长时间运动与冷热暴露，训练设计要按这一条来[2] |
患病率与人群
诊断路径
筛查确诊的路径与同类疾病一致：从酰基肉碱谱的特征模式出发，用基因检测坐实。已经出现症状的孩子，诊断与抢救同步进行；出现横纹肌溶解时，先处理肾与电解质，再谈病因。
- 新生儿筛查[2]串联质谱见 C14:1 升高。筛查阳性要按流程召回复查，不等于确诊。
- 血酰基肉碱谱复查[2]看长链酰基肉碱的模式；急性期与稳定期的数值可以不同，必要时在应激状态下复查。
- 急性期生化[2]低血糖而酮体不高、肌酸激酶升高、转氨酶升高；出现肌红蛋白尿时尿色变深。
- 心脏评估[2]早发型要做心电图与心脏彩超，看有没有心肌病与心律失常。这一项决定训练强度的上限。
- ACADVL 基因检测[2]确诊依据，也用于家系筛查与产前诊断。
- 运动功能与耐力评估[4]记录肌力、运动耐力与「同一动作重复做会衰减多少」，并把最近一次心脏评估的结果纳入，作为训练强度的依据。本院承担这一部分。
串联质谱、基因检测与心脏评估由代谢专科和心内科完成。宝秀兰评的是耐力与衰减：这个病的孩子单次动作可以做得很标准，问题出在第三次、第五次——所以同一项动作在课初与课末各测一次，记录衰减而不只记最好成绩，用徒手肌力评定与 Peabody 运动发育量表配合。评估前先看两样：最近一次心脏彩超的结果，以及孩子近期有没有肌痛或尿色变深。
鉴别诊断
| 易混淆的诊断 | 鉴别要点 |
|---|---|
| 中链酰基辅酶 A 脱氢酶缺乏症 | 同为脂肪酸氧化障碍、同样出现低酮性低血糖，但中链型不以肌肉受累与横纹肌溶解为特征，也不会被长时间运动诱发。酰基肉碱谱的链长模式不同。[2],[3] |
| 原发性肉碱缺乏症 | 同样有心肌病与肌无力，但它的特征是游离肉碱显著降低且各种酰基肉碱一起降低；本病是长链酰基肉碱升高。[2] |
| 瑞氏综合征 | 儿童期的发作表现为病毒感染恢复期出现的呕吐、嗜睡与肝功能异常，与瑞氏综合征的过程相似。查血酰基肉碱谱可以区分。[2] |
| 其他代谢性肌病 | 糖原累积病 V 型（McArdle 病）也有运动诱发的肌痛与横纹肌溶解，但它的发作在运动开始后很快出现、有「继减现象」；本病的发作多在长时间活动之后。两者的运动处方方向不同。[4] |
| 全面发育迟缓 | 早发型的一次严重低血糖或心脏事件可以留下发育落后。孩子有过婴儿期不明原因的心肌病或低血糖住院史时，本病值得回头排查。[2] |
治疗现状
本病没有针对病因的获批药物。管理围绕三件事：不让身体长时间动用长链脂肪酸、生病时提前补糖、把心脏情况盯住。以下只写处理的构成，具体方案由代谢专科与心内科决定。
- 禁食上限[5]按年龄定最长空腹时间并随身带着。夜间、清晨、检查前禁食与长途出行都按这个上限安排。
- 急症方案[5]发热、呕吐、腹泻或不能进食时按预先写好的方案提前补充含糖口服液，口服撑不住改静脉输注葡萄糖。普通口服补液盐的热量不足以逆转分解代谢。
- 避免长时间用力与冷热暴露[2]长时间运动、寒冷与高温都是发作的诱因。这一条与禁食并列，是本病管理里与日常生活关系最直接的一项。
- 心脏随访[2]早发型可出现危及生命的心脏问题，心电图与心脏彩超按经治医院的时间表复查。运动强度的上限参照最近一次结果。
- 用药与随访药品的获批适应证、用法与医保支付条件会随时间变动，以药品说明书、经治医院的意见和当期公布的国家医保药品目录为准。本院不开展药物治疗，也不提供用药建议。
对症与并发症管理
康复与长期管理
这个病的康复不是把耐力练上去，而是在代谢允许的范围内保住功能。关键的设计参数有三个：单次持续时间、强度，以及环境温度。三个里最要紧的是第一个——长时间持续用力正是这个病做不到的事。
- 短时、间歇的运动训练[4]把一次训练拆成若干短段、中间给足休息，不做长时间连续的耐力项目。少数研究评估过短时高强度的间歇方式，样本量都很小，所以强度的上限以经治医院的意见为准。运动训练
- 训练时段与进食对齐[5]课排在餐后，避开清晨空腹。课前没吃东西就改期，这一条不因为「今天状态看起来不错」而放松。运动训练
- 环境温度[2]不安排高温水疗与寒冷环境下的户外训练，训练间隙注意散热与保暖。冷热在这个病里与运动量一样是诱因。感觉统合训练
- 作业训练与省力技巧[4]用省力的方法与辅具完成日常活动，把疲劳摊开而不是集中在一次。作业训练
- 幼儿园与学校沟通[2]把「体育课怎么参与」「长跑与体能测试免做」「出现肌痛或尿色变深时怎么处理」写成一页纸交给园所与校方。融合教育
康复不能替代代谢管理。这一页的训练按三个参数设计：单次持续时间要短、中间给足休息、避开高温与寒冷；课排在餐后，课前没吃东西就改期。内容上运动训练做短时间歇的姿势与力量，作业训练教省力技巧，学校沟通走融合教育，把体育课怎么参与写清楚。出现肌痛、异常疲劳或尿色变深立即停训并就医，宝秀兰把这一条写在训练档案首页。
患者组织与家庭支持
- FOD Family Support Group脂肪酸氧化代谢病的患者家庭组织，提供疾病资料、急症方案模板与家庭支持信息。
- 全国罕见病诊疗协作网[7],[8]国家卫生健康委公布的成员医院名单，北京地区的牵头医院是北京协和医院；2024 年协作网已扩至 419 家医院。
- 中国罕见病联盟[9]2018 年 10 月成立，由北京协和医院等发起。
- 蔻德罕见病中心[10]2013 年成立的罕见病领域公益组织，可协助家庭对接病友社群与援助信息。
患者组织提供的是信息与家庭互助，不替代医疗意见；本院与上述组织没有合作关系，列出是为方便家长自行联系。
本院服务
本院为罕见病儿童提供发育评估、康复训练与家庭指导。北京宝秀兰爱儿门诊部是经北京市大兴区卫生健康委员会执业登记的综合门诊部，诊疗科目包括儿科与康复医学科。8 个训练项目涵盖运动、作业、言语认知、感觉统合、行为矫正、融合教育、早期综合与小儿推拿，康复教学人员按 6 个专业方向分工。由医师评估后制定方案，结合儿童当前的功能水平、疾病阶段及专科意见确定训练目标，并通过阶段复评调整方案。对于尚未明确病因的儿童，本院在发育评估中识别需要进一步检查的情况，并提供转诊建议。本院不开展罕见病的基因检测、病因确诊、专项药物治疗或手术；相关诊疗由具备相应条件的专科医院或全国罕见病诊疗协作网成员医院开展，康复方案与经治医院的诊疗意见衔接。
初评需携带：
- 出生记录：出生证、出院小结，以及胎龄、出生体重、Apgar 评分等资料
- 既往诊断资料：基因检测报告、影像与化验结果、专科病历及出院记录
- 既往发育评估报告与康复记录
- 正在使用的药物、特殊配方、矫形器或辅具的相关资料
- 日常活动视频：记录儿童的姿势、动作、发音与互动表现，供评估时参考
相关的诊疗领域：高危儿 / 早产儿早期干预、全面发育落后、感觉统合障碍、心理行为发育评估。
关于极长链酰基辅酶 A 脱氢酶缺乏症
孩子跑完步喊腿疼、尿发红，是什么情况？
这是横纹肌溶解的典型组合：长时间运动之后肌肉被分解，肌红蛋白经肾排出使尿呈红色或棕色。出现这种情况要立即停止活动并就医，重点是补液保护肾功能。反复发生就要查脂肪酸氧化方面的病因。
了解详情这个病和中链型有什么不一样？
两者都是脂肪酸氧化障碍，都不能长时间饿着。区别在于极长链型还怕「长时间用力」——肌肉在持续活动中本来要靠长链脂肪酸接力，这个病做不到，所以会出现肌痛与横纹肌溶解。此外早发型可能有心肌病，中链型没有这一条。
了解详情那孩子还能运动吗？
能，但要换一种练法：把一次训练拆成若干短段、中间给足休息，不做长跑这类长时间连续的项目，避开高温与寒冷，并安排在餐后。强度上限要参照最近一次心脏评估的结果。完全不动并不是更安全的选择。
了解详情天冷或者天热跟这个病有关系吗？
有。寒冷与高温都被列为发作的诱因，与禁食、生病、运动并列。所以冬天的户外训练、夏天的高温水疗都要另行安排，训练间隙也要注意散热与保暖。
新生儿筛查查出来但孩子没症状，需要做什么？
需要做三件事：由代谢专科定下按年龄的禁食上限，写好一份生病时的急症方案，以及按时间表做心脏检查。此后按分型随访。没有症状不等于没有风险，这个病的事件几乎都发生在代谢应激的窗口里。
了解详情罕见病的孩子，康复训练能在宝秀兰做吗？确诊和开药呢？
康复训练可以，这正是本院承接的部分：8 个训练项目，运动、作业、言语认知、感觉统合、行为矫正、融合教育与家庭指导都能排，由医生评估后定方案、按孩子所处的分期定目标。基因检测、确诊与药物治疗不在本院的诊疗科目内，由全国罕见病诊疗协作网的成员医院完成；本院在评估中发现线索时告知转诊方向，确诊后与经治医院衔接。
了解详情怀疑孩子有问题，第一步该做什么？
先做一次系统的发育评估，把孩子当前的运动、语言、认知、社交水平量出来，并对照病史与体格检查判断是单纯发育落后还是需要查病因。评估结果提示需要进一步检查时，医生会告知去哪一类科室。带上出生记录、既往检查报告和孩子平时活动的视频。
了解详情确诊之后，训练是怎么安排的？
地址：北京市大兴区景明路 16 号院（燕保高米店家园）2 号楼北京宝秀兰爱儿门诊部。周一至周日 08:30–17:30，电话 400-0066-650。先由医生看孩子、治疗师做标准化评估，再按孩子当前的功能、所处分期与确诊医院的意见排项目与频次；每个阶段复评一次，方案随进展调整。
了解详情图片来源与许可
- 新生儿足跟血滤纸片：采集的血斑用于苯丙酮尿症等疾病的筛查检测．U.S. Air Force photo/Staff Sgt Eric T. Sheler．公有领域．维基共享资源文件页 原始出处：USAF Photographic Archives ( image permalink )
- 儿童物理治疗室：治疗师在训练垫上带孩子做运动训练．P. K. Abdul Kader．CC BY-SA 4.0，本站的缩放版本沿用同一许可．维基共享资源文件页
- 脂肪酸分解示意图：脂肪酸先在胞质中由 ATP 活化，再进入线粒体完成 β 氧化，逐轮切下二碳单位生成乙酰辅酶 A．Nroberson．CC BY-SA 4.0，本站的缩放版本沿用同一许可．维基共享资源文件页
参考文献与出处
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