目标导向与任务导向训练：定义、五个核心要点与实施方法
Goal-directed training; task-specific training
目标导向与任务导向训练是脑瘫运动康复中的一类训练方法：由儿童和家庭选定目标，将其表述为日常需要完成的一项具体活动，在真实生活情境中主动、反复练习，家长经指导后在课程之外延续。该方法面向已确诊脑瘫或被判定为脑瘫高风险的儿童，由物理治疗师与作业治疗师实施。
定义与来源
目标导向与任务导向训练没有单一的创立者，是一组做法的统称：以完成一项具体活动为着眼点，由儿童主动练习。[2],[1]
目标导向与任务导向训练在中文文献中有几个并列的名称。中华医学会儿科学分会康复学组 2020 年的《儿童脑性瘫痪运动障碍的康复建议》将功能目标导向性训练、活动导向性训练、任务导向性训练与「目标-活动-运动丰富环境」集成疗法（GAME）并列表述：将翻身、坐、站立与步行、上下台阶、上肢够取和操作等设计为功能性任务，与儿童和家长达成目标共识，将训练融入生活、反复强化使用。[3]
2022 年的脑瘫儿童与青少年身体功能干预国际临床实践指南将达成功能目标的做法归纳为四项：目标由儿童或家庭自行选定，在真实生活情境中练习完整的任务，支持并赋能家庭，团队协作。[1]
目标导向与任务导向训练应用于婴儿期的代表方案是 GAME（Goals–Activity–Motor Enrichment，目标-活动-运动丰富环境），由澳大利亚的 Catherine Morgan、Iona Novak 等提出，面向脑瘫高风险婴儿。GAME 包含三个成分：目标导向的强化运动训练、家长教育、丰富婴儿运动学习环境的策略，三者融入每一次治疗。[4],[5]
又称：任务导向训练、目标导向训练、任务导向性训练、功能目标导向性训练、活动导向性训练、功能性训练
任务导向训练的五个核心要点
中华医学会儿科学分会康复学组 2020 年的建议将这类训练的要点列为以下五条。[3],[1],[2]
- 以目标功能为导向目标是儿童需要完成的一项具体活动。2022 年的国际指南要求目标由儿童或家庭自行选定，中华医学会的建议要求与儿童和家长达成目标共识。
- 保证足够的训练强度训练强度通过将练习延伸至治疗课程之外来实现。
- 结构化任务的反复训练将目标设计为功能性任务，融入生活，反复强化使用。面向 0–2 岁儿童的国际指南要求尽可能每天重复练习，并营造能够引出多样运动、强度高且富有乐趣的环境。
- 渐进增加任务的挑战和难度选择具有挑战性且儿童能够达成的任务，达成后再逐步提高难度。
- 儿童与家长主动参与由儿童自主探索环境、自行找到克服运动困难的办法；治疗师以教练的方式指导家长，在治疗课程之外安排练习。
适用对象
目标导向与任务导向训练常用于以下几类儿童：[3],[2],[7],[8]
- 已确诊脑瘫的儿童：根据年龄、粗大运动功能分级（GMFCS）、手功能分级（MACS）与认知水平开展针对性康复
- 被判定为脑瘫高风险的 0–2 岁婴儿：开展任务特异性的运动训练，代表方案为 GAME
- 单侧受累（偏瘫）的儿童：采用强制性诱导运动疗法或双手训练，二者是任务导向训练应用于上肢的高强度形式
- 学龄期能够步行的脑瘫儿童：希望掌握某一项具体的粗大运动技能、参与同龄人的活动
- 动作协调困难、诊断为发育性协调障碍的儿童：直接练习日常活动
适用年龄。婴儿期至青少年期
- 运动障碍严重的儿童，训练需结合座椅、站立架、轮椅等辅助设备，以增加活动范围
- 痉挛的处理（肉毒毒素注射、口服药物、巴氯芬泵与手术）属于医疗处置，须经多学科讨论、严格掌握适应证，不属于训练方法
- CO-OP（日常作业表现的认知取向）一类由儿童自行运用语言寻找解决办法的做法，要求儿童具备相应的语言与认知能力
实施方法
一次目标导向训练课程从明确当次需要完成的任务开始：先确定目标，在真实任务中练习，再指导家长掌握练习方法。
- 确定目标[1],[3]目标由儿童或家庭自行选定，与治疗师达成共识，并表述为日常生活中的一项具体活动，例如坐起、上下台阶、够取和操作物品。
- 练习完整的任务[1],[2]在真实生活情境中练习完整的活动。儿童自主探索、自行找到克服运动困难的办法；选择具有挑战性且能够达成的任务，并尽可能每天重复练习。
- 家庭方案[6]将练习内容制定为可在家庭中实施的方案，由家长在治疗课程之外延续。在有的作业治疗家庭方案中，家长在家实际完成的练习量为每月 17.5 次、每次平均 16.5 分钟。
- GAME（婴儿期）[4]GAME 方案由物理治疗师与作业治疗师入户实施，起初每周 1 次，其后的频次与家庭协商确定，每次约 60–90 分钟。目标练习写入配有照片的家庭方案，并根据目标任务选择玩具、布置能够引出婴儿自发运动的游戏环境。
- CO-OP（认知取向）[1]儿童自行确定目标，运用「目标-计划-执行-检查」这一通用策略自行寻找解决办法。2022 年的国际指南将认知取向的方法列为达成手功能目标的做法之一。
家庭配合。家庭配合的重点是将课程中确定的目标融入日常生活中原本就要进行的活动：起床时自行坐起，进门时自行上台阶，进餐时自行持勺。家庭中不必另行安排专门的训练课，也不必照搬训练室的器材；儿童达成目标后逐步提高难度，未能完成的环节由家长记录，并在下次课程时反馈给治疗师。
宝秀兰的运动训练以目标导向的功能训练为主：目标表述为儿童日常需要完成的动作，如自行上楼梯、从地面站起，并在真实情境中反复练习。开课前由运动训练督导进行评估：1 岁以内采用 0～1 岁神经运动 20 项检查（BXL-INA），以 Peabody 量表（PDMS-2）评估粗大运动发育商，脑瘫儿童确定 GMFCS 级别、完成粗大运动功能测试（GMFM）并按阶段复评。作业训练依据《国际功能、残疾和健康分类（儿童和青少年版）》（ICF-CY）设定目标，目标落实为儿童在家中能够自行完成的动作。每次课后提供家庭练习动作。物理治疗方向有治疗师参加过《以目标和活动为导向的儿童康复治疗技术》培训。肉毒毒素、矫形器与手术评估转诊专科。
与相邻方法的区别
| 方法 | 区别 |
|---|---|
| Bobath 疗法（NDT） | Bobath 疗法着眼于运动质量与肌张力，由治疗师以手法引导；目标导向与任务导向训练着眼于完成一项具体活动，由儿童主动、反复练习。两者可以配合使用。 |
| 强制性诱导运动疗法与双手强化训练（CIMT） | 强制性诱导运动疗法与双手强化训练是任务导向训练应用于上肢的高强度形式，面向单侧受累的儿童。[7] |
| 减重步行与跑台训练 | 减重步行与跑台训练以步行本身作为反复练习的内容，是任务导向训练应用于步行的形式。 |
| 感觉统合治疗（ASI） | 感觉统合治疗的设想是先针对底层的感觉处理进行干预，功能随之变化；任务导向训练直接练习需要掌握的活动。 |
| 高危儿早期干预 | 高危儿早期干预面向全体早产儿与高危儿，目标是整体发育；目标导向与任务导向训练面向已被判定为脑瘫高风险或已确诊脑瘫的儿童，核心是儿童主动发起的运动练习。[9],[2] |
范围与注意事项
目标导向与任务导向训练包含治疗课程之外的练习：面向 0–2 岁儿童的国际指南要求以教练的方式指导家长，将练习融入日常生活以保证练习量。[2]
目标导向与任务导向训练是结构化的练习。中华医学会儿科学分会康复学组 2020 年的建议写明，训练应以目标功能为导向，保证足够的训练强度，提供结构化任务的反复训练，并渐进增加任务的挑战性和难度。[3]
国内的培训与资质
国内述及目标导向与任务导向训练的文件，是中华医学会儿科学分会康复学组 2020 年发表于《中华儿科杂志》的《儿童脑性瘫痪运动障碍的康复建议》，其中使用的名称为功能目标导向性训练、活动导向性训练与任务导向性训练。[3]
目标导向与任务导向训练由康复治疗师实施。我国的卫生专业技术资格考试设有「康复医学治疗技术」专业，分初级（士）、初级（师）与中级，考试目录中未单列物理治疗或作业治疗专业。[11]
咨询机构时可了解的事项
- 训练目标由谁确定，以及目标对应儿童日常生活中的哪一项具体活动
- 开课前采用的评估工具、复评的间隔，以及复评依据量表结果还是目标达成情况
- 单次课程的安排，以及儿童练习的具体活动
- 是否提供书面的家庭方案，每日家庭练习的内容，以及确认练习是否正确的方式
- 儿童需要座椅、站立架或助行器时，训练目标的调整方式
适用问题
- 高危儿（含早产儿）[2],[4]用于已被判定为脑瘫高风险的婴儿：开展任务特异性的运动训练，代表方案为 GAME，由治疗师入户实施，家长在日常生活中延续练习。
- 脑性瘫痪（脑瘫）[1],[3]目标由儿童与家庭选定，表述为日常生活中的一项具体活动，在真实情境中主动、反复练习，并延伸至家庭。
- 全面发育迟缓（发育迟缓）[10]发育迟缓或存在迟缓风险的幼儿：围绕家庭自行选定的目标安排练习，并融入日常作息。
在罕见病康复中的应用
关于目标导向与任务导向训练
任务导向训练是什么意思？和目标导向训练是一回事吗？
两个名称各有侧重，属于同一类做法。任务导向训练强调直接练习儿童需要完成的具体活动，目标导向训练强调该活动由儿童和家庭自行选定并表述为目标。中华医学会儿科学分会康复学组 2020 年的建议将两者与 GAME 并列表述。
任务导向训练的核心特点是什么？具体怎么做？
核心要点有五项：以目标功能为导向，训练强度足够，任务结构化并反复训练，难度逐步增加，儿童与家长主动参与。实施时，先由儿童或家庭选定目标，并表述为日常生活中的一项具体活动；随后在真实生活情境中练习完整的任务；再将练习方法制定为家庭方案，由家长在治疗课程之外延续。
居家康复训练能代替到院康复吗任务导向训练和 Bobath 疗法有什么区别？
Bobath 疗法着眼于运动质量与肌张力，由治疗师以手法引导；任务导向训练着眼于完成一项具体活动，由儿童主动、反复练习。两者可以配合使用：宝秀兰的运动训练以目标导向的功能训练为主，Bobath 等手法用于处理姿势与肌张力。
Bobath 疗法任务导向训练几岁可以开始？婴儿期的 GAME 是什么？
任务导向训练自婴儿期即可开始。GAME 是该年龄段的代表方案，面向已被判定为脑瘫高风险的婴儿，由目标导向的强化运动训练、家长教育和丰富运动学习环境的策略组成，在家庭中实施：治疗师入户，目标练习写入配有照片的家庭方案。
高危儿早期干预孩子动作笨拙、不协调，感统训练和任务导向训练在做法上有什么不同？
首先需评估动作协调困难是否属于发育性协调障碍。感觉统合治疗的设想是先针对底层的感觉处理进行干预，功能随之变化；任务导向训练直接练习儿童需要掌握的日常活动。
感觉统合治疗在北京大兴，宝秀兰的脑瘫运动训练是按目标导向来做的吗？第一次去先做什么？
是。宝秀兰的运动训练以目标导向的功能训练为主，首次到院先进行评估：运动训练督导对 1 岁以内的婴儿采用 0～1 岁神经运动 20 项检查（BXL-INA），以 Peabody 量表（PDMS-2）评估粗大运动发育商，脑瘫儿童确定 GMFCS 级别并完成 GMFM 测试。其后将目标表述为儿童日常需要完成的动作，由物理治疗师一对一指导训练，家长在场学习动作，按阶段以 GMFM 复评。手功能与生活自理方面的目标在作业训练中完成。不承诺「能走」的时间。电话 400-0066-650。
运动训练（PT）参考文献与出处
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- 中华医学会儿科学分会康复学组. 儿童脑性瘫痪运动障碍的康复建议[J]. 中华儿科杂志, 2020, 58(2): 91-95. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0578-1310.2020.02.005.
- Morgan C, Novak I, Dale RC, 等. GAME (Goals - Activity - Motor Enrichment): protocol of a single blind randomised controlled trial of motor training, parent education and environmental enrichment for infants at high risk of cerebral palsy[J]. BMC Neurology, 2014, 14: 203. DOI: 10.1186/s12883-014-0203-2.
- Morgan C, Novak I, Dale RC, 等. Single blind randomised controlled trial of GAME (Goals - Activity - Motor Enrichment) in infants at high risk of cerebral palsy[J]. Research in Developmental Disabilities, 2016, 55: 256-67. DOI: 10.1016/j.ridd.2016.04.005.
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