神经肌肉病

本类病种（14）

• SMN1　5q13.2脊髓性肌萎缩症（SMA）Spinal Muscular Atrophy　SMASMA、脊肌萎缩症、Werdnig-Hoffmann 病脊髓性肌萎缩症是一种由 SMN1 基因双等位基因变异引起的常染色体隐性遗传病：脊髓前角的运动神经元逐渐退化，肌肉因此进行性无力和萎缩，下肢受累通常重于上肢；感觉和认知不受影响。按起病年龄和能达到的最高运动功能分为 0 到 4 型，起病越早，病情通常越重。本病在《第一批罕见病目录》中列第 110 项。确诊依靠 SMN1 基因检测（先查拷贝数；只查到 1 个拷贝而表现相符时再查微小变异），而不依靠肌电图或肌肉活检。早期识别、诊断路径与康复要点
• DMD　Xp21.2杜氏肌营养不良（DMD）Duchenne Muscular Dystrophy　DMDDMD、假肥大型肌营养不良、杜兴氏肌营养不良杜氏肌营养不良是一种 X 连锁隐性遗传的进行性肌肉病，几乎只发生在男孩身上。位于 X 染色体上的 DMD 基因发生致病变异后，肌肉细胞里的抗肌萎缩蛋白几乎完全缺失，肌纤维在收缩时反复损伤，并逐渐被脂肪和结缔组织取代，孩子的力气因此逐年下降。本病多在幼儿期被发现，表现为走路晚、爱摔跤、上楼费力，小腿看起来反而比同龄孩子粗。《第一批罕见病目录》中的对应条目为第 98 项「进行性肌营养不良」。早期识别、诊断路径与康复要点
• PMP22（最常见）等 80 余种　17p12（PMP22）腓骨肌萎缩症（夏科-马里-图斯病）Charcot-Marie-Tooth disease　CMT夏科-马里-图斯病、进行性神经性腓骨肌萎缩症、CMT腓骨肌萎缩症是最常见的一组遗传性周围神经病。病变位于从脊髓通向手脚的那些神经，既不在脑，也不在肌肉本身。因为最长的神经纤维最先受累，所以症状总是从脚开始：走路容易绊倒、脚背越来越高、脚趾蜷成锤状、小腿逐渐变细；多年以后，手部才随之变得不灵活。本病进展缓慢，多数患者的寿命不受影响。早期识别、诊断路径与康复要点
• DMPK　19q13.32肌强直性营养不良（强直性肌营养不良）Myotonic dystrophy type 1　DM1强直性肌营养不良、萎缩性肌强直、Steinert 病肌强直性营养不良是一种同时累及骨骼肌、心脏、眼、内分泌与中枢神经系统的遗传病。成人型的标志是「肌强直」——用力握拳之后松不开手。儿科最典型的是先天型：出生时就全身极度松软、呼吸与吸吮都无力，几乎全部由母亲遗传，而母亲本人的症状往往很轻、此前从未被诊断；另有儿童期起病的一型，肌肉症状轻，以认知或行为方面的困难为早期线索，可由父亲或母亲遗传。早期识别、诊断路径与康复要点
• CHRNE（最常见）等 35 种以上　17p13.2（CHRNE）先天性肌无力综合征Congenital myasthenic syndromes　CMS先天性肌无力、CMS先天性肌无力综合征是一组由基因缺陷引起的肌无力病。病变部位在「神经肌肉接头」——神经把指令传给肌肉的交接点。指令传递效率下降，肌肉连续活动一段时间后传递就难以维持，所以表现是活动后加重、休息后减轻。它和成人常见的重症肌无力名称相近，但一个是基因病，一个是自身免疫病，治疗方法完全不同。早期识别、诊断路径与康复要点
• SPAST（最常见）等 80 余种　2p22.3（SPAST）遗传性痉挛性截瘫Hereditary spastic paraplegia　HSP痉挛性截瘫、家族性痉挛性截瘫、HSP遗传性痉挛性截瘫是一组以双下肢逐渐发紧、无力为核心的遗传性神经系统疾病。受累的是脊髓中支配双腿的那一束运动神经纤维，这束纤维很长，变性以远端为主，因此症状从双腿开始，也主要集中在双腿。家长最先注意到的往往是「总踮着脚走」「两条腿发紧」「跑起来像剪刀」——这些表现与痉挛型脑瘫几乎一模一样，这也正是本病最常被误判的原因。早期识别、诊断路径与康复要点
• 无单一致病基因　—全身型重症肌无力（重症肌无力）Generalized myasthenia gravis　GMG重症肌无力、MG、全身型 MG神经肌肉接头是神经把指令交给肌肉的地方。本病是自身抗体破坏了接头的突触后膜，指令传不过去，于是肌肉在持续活动中逐渐无力。特点是波动性：活动后加重、休息后减轻、晨轻暮重。症状多分布于眼部、球部与四肢肌肉，最常见的起病表现是上睑下垂和复视，占八成；严重者累及呼吸肌造成呼吸衰竭。它与先天性肌无力综合征出问题的部位相同，但一个由免疫系统破坏所致、一个由基因决定，处理方式完全不同。早期识别、诊断路径与康复要点
• D4Z4 重复序列／SMCHD1、DNMT3B、LRIF1　4q35／18p11.32、20q11.21、1p13.3面肩肱型肌营养不良症（FSHD）Facioscapulohumeral muscular dystrophy　FSHDFSHD、面肩肱型肌营养不良、面肩胛肱型肌营养不良这个病的名字就是它的分布：面（facio）、肩胛（scapulo）、肱（humeral）。无力从面部肌肉、稳定肩胛骨的肌肉与足背屈肌开始，严重程度差异很大，可以缓慢进展。约 20% 的患者最终需要使用轮椅，但预期寿命不缩短。典型的发病时间在十几岁，起病年龄可变；早期儿童起病的一类通常更重，还可能合并感音神经性听力损失与视网膜血管病变。早期识别、诊断路径与康复要点
• COL6A1 / COL6A2 / COL6A3　21q22.3 / 21q22.3 / 2q37.3先天性肌营养不良（胶原Ⅵ相关肌病）（Ullrich 型）Collagen VI-related dystrophies　COL6-RDUllrich 先天性肌营养不良、Bethlem 肌病、胶原Ⅵ相关肌病Ⅵ 型胶原铺在肌纤维外面，是把肌肉细胞与周围基质连接起来的一层网。这层网发生异常时，会出现一个很特别的组合：靠近躯干的大关节变紧（肘、膝、髋挛缩），而手指、手腕、踝这些远端关节在幼年过度松弛；年龄稍长以后，跟腱与手指屈肌也会转为挛缩。整组病由轻到重构成一条连续谱：Bethlem 肌病位于轻的一端，Ullrich 先天性肌营养不良位于重的一端，两者之间还有一个中间型。轻重之别主要体现在两点：行走能力维持多久，呼吸何时受累。早期识别、诊断路径与康复要点
• 无单一致病基因　—慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病（CIDP）Chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy　CIDPCIDP、慢性格林巴利、慢性炎性脱髓鞘性多发性神经病周围神经的髓鞘像电线外面的绝缘层，让信号跑得快而准。本病是免疫系统攻击这层绝缘层，信号传导变慢甚至中断，于是出现无力与感觉异常。它的特点是「慢」和「对称」：在数月的时间里逐渐加重或反复波动，近端与远端同时受累，腱反射减弱或消失。2021 年的欧洲神经病学学会与周围神经学会（EAN/PNS）联合指南把它分为典型 CIDP 与 CIDP 变异型（多灶型、局灶型、远端型、运动型、感觉型），并取消了旧的「不典型 CIDP」这个说法。早期识别、诊断路径与康复要点
• CLCN1　7q34先天性肌强直（肌强直）Myotonia congenitaThomsen 病、Becker 病、氯离子通道肌强直身体要活动，骨骼肌必须协调地收缩与放松，而这两件事都由带电原子进出肌细胞来控制。CLCN1 编码的通道控制带负电的氯离子进入肌细胞，它的主要作用是稳定肌细胞的电荷状态，防止肌肉异常收缩。这个通道失常之后，进入肌细胞的氯离子减少，肌肉一旦收缩就迟迟松不开——这就是肌强直。它可以出现在任何骨骼肌，包括面部与舌头的肌肉，但以腿部最常见。休息之后的第一个动作最难，重复几次反而会松开，这个现象称为热身。这个病不是进行性的，也不影响智力与寿命，但它每天都在影响孩子的起步、松手与上楼。早期识别、诊断路径与康复要点
• CAPN3、DYSF、SGCA 等 30 多个　随分型而定肢带型肌营养不良（LGMD）Limb-girdle muscular dystrophy　LGMDLGMD、肢带型肌营养不良症、肢带肌营养不良肢带型肌营养不良不是一个病，而是一组遗传性肌肉病的总称：最先受累的是离躯干最近的肌肉——肩、上臂、髋与大腿，无力逐年加重。已知的致病基因有 30 多个。它和杜氏肌营养不良最大的不同在遗传方式：多数是常染色体隐性遗传，男孩女孩都会得。起病可以早到幼儿期，也可以晚到成年；家长最常因为孩子跑不快、上楼费力、蹲下站不起来，或一次抽血发现肌酸激酶很高而开始查。智力一般不受影响。早期识别、诊断路径与康复要点
• RYR1、NEB、ACTA1、MTM1 等　随分型而定先天性肌病Congenital myopathy杆状体肌病、中央轴空病、中央核肌病先天性肌病是一组遗传性肌肉病：病变多在肌纤维内部的收缩装置或钙通道，患儿通常自出生即松软无力，病程静止或进展很慢。按肌肉活检所见分为轴空肌病、杆状体肌病、中央核肌病等。家长多在新生儿期因孩子全身松软、表情少、吸吮无力而察觉异常，或在婴幼儿期因抬头、独坐、走路都晚而带孩子就诊。智力通常正常，肌酸激酶正常或轻度升高。病情轻重悬殊：重者出生即需呼吸支持，轻者只是跑跳吃力。需要长期关注的是呼吸、脊柱与麻醉安全。早期识别、诊断路径与康复要点
• 无单一致病基因　—先天性多发性关节挛缩（AMC）Arthrogryposis multiplex congenita　AMC先天性多发性关节挛缩症、关节挛缩症、先天性多关节挛缩先天性多发性关节挛缩描述的是一种出生时的状况：两个以上身体部位的关节活动受限。它不是单一疾病——只要胎儿期活动减少的时间足够长，关节周围的结缔组织就会增生、变紧；导致胎儿活动减少的原因，可以来自神经、肌肉或结缔组织，也可以来自子宫内的空间与血供。挛缩多在出生时最重，不会波及原本正常的关节。孕中期超声可以发现，出生时则一望可知：手腕屈曲、肘部伸直、双足内翻。早期识别、诊断路径与康复要点

诊疗与康复要点

• 结合查体解读肌酸激酶。血清肌酸激酶有助于评估肌肉损伤。其水平在杜氏肌营养不良中常显著升高，在脊髓性肌萎缩症中可正常或轻中度升高；但正常结果不能排除所有神经肌肉疾病。进一步检查需由医师结合肌力、腱反射及病程确定。⁠^[1],[2]⁠
• 按疑诊选择检查方法。遗传学检测是部分神经肌肉疾病确诊的重要依据。检查方案还可能涉及神经传导、肌电图或肌肉活检，需根据临床表现与已有结果选择；不能将所有疾病的诊断流程等同于一次基因检测。⁠^[3],[1]⁠
• 根据病种与功能确定康复目标。康复目标可围绕关节活动度、姿势管理、运动功能和日常参与来制定。负荷、训练方式与休息安排应结合病种及疾病阶段确定；杜氏肌营养不良患儿需避免高强度抗阻及离心收缩训练。出现持续疲劳、疼痛或功能下降时应及时复评。⁠^[4],[2]⁠
• 关注呼吸、心脏与脊柱等并发症。不同病种对呼吸、心脏与脊柱的影响各不相同。经治医院会根据疾病特点与分期安排相应监测，并将专科意见纳入康复和日常照护计划。⁠^[5],[2]⁠

相关症状与体征

本类疾病可能出现以下症状或体征。家长可结合儿童的具体表现，了解各项表现的常见原因、评估要点及就诊建议；但单一表现不能确定病因。

• 肌张力低下身体松软、头部控制较弱
• 喂养困难吸吮无力、进食费力
• 粗大运动发育落后走路晚、容易摔倒
• 发育倒退已掌握的语言或动作能力丧失
• 血清肌酸激酶升高检查提示 CK 升高
• 全面发育迟缓多个方面的发育落后于同龄儿童
• 共济失调走路摇晃、站不稳
• 视觉行为异常不注视、不追视或眼球不自主运动
• 反复骨折与骨脆性增高轻微外力即可引起骨折

相关诊疗领域

• 高危儿与早产儿早期干预结合出生史、发育评估与随访结果，为高危儿和早产儿制定早期干预及家庭指导方案。
• 儿童脑瘫康复评估运动、沟通与日常生活能力，结合专科诊疗意见制定康复目标，并定期复评。
• 全面发育迟缓系统评估各发育领域的水平与支持需求，制定康复计划，并关注进一步病因评估的指征。

参考文献与出处

1. 中华医学会医学遗传学分会遗传病临床实践指南撰写组, 谭虎, 梁德生, 等. 杜氏进行性肌营养不良的临床实践指南[J]. 中华医学遗传学杂志, 2020, 37(3): 258-262. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1003-9406.2020.03.006.
2. 北京医学会罕见病分会, 北京医学会神经内科分会神经肌肉病学组, 中国肌萎缩侧索硬化协作组. 脊髓性肌萎缩症多学科管理专家共识[J]. 中华医学杂志, 2019, 99(19): 1460-1467. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2019.19.006.
3. 北京医学会医学遗传学分会, 北京罕见病诊疗与保障学会. 脊髓性肌萎缩症遗传学诊断专家共识[J]. 中华医学杂志, 2020, 100(40): 3130-3140. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20200803-02267.
4. Birnkrant D J, Bushby K, Bann C M, 等. Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy, part 1: diagnosis, and neuromuscular, rehabilitation, endocrine, and gastrointestinal and nutritional management[J]. The Lancet Neurology, 2018, 17(3): 251-267. DOI: 10.1016/S1474-4422(18)30024-3.
5. Birnkrant D J, Bushby K, Bann C M, 等. Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy, part 2: respiratory, cardiac, bone health, and orthopaedic management[J]. The Lancet Neurology, 2018, 17(4): 347-361. DOI: 10.1016/S1474-4422(18)30025-5.